行政复议申请书（公民/法人或者其他组织）申请人：（姓名） 性别 出生年月 身份证（其他有效证件）号码 工作单位 住所（联系地址） 邮政编码 电话 （法人或者其他组织）（名称） 住所（联系地址） 邮政编码 电话 法定代表人或者主要负责人（姓名） 职务 委托代理人：（姓名） 电话 被申请人：（名称） 行政复议请求： 事实和理由： 此致（行政复议机关名称）
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