血液制品点评表2页.doc

点评表1 血液制品药物医嘱点评表点评人： 医嘱医师： 填表时间： 年 月 日医疗机构名称：处方编号：患者姓名：性别：年龄：体重：诊断原患疾病：用药诊断：用药情况血液制品用药信息名称：给药途径：静脉滴注；静脉推注；肌内注射单次剂量：给药频次：起止时间：溶媒：患者特点：妊娠期妇女；哺乳期妇女；儿童；老年患者；其他其他药品：用药点评（内适宜划“”，不适宜划“x”或划“”进行选择）处方书写适应证给药途径剂量给药频次溶媒用药不适宜情况：适应证不适宜的；遴选的药品不适宜的；药品剂型或给药途径不适宜的；用法、用量不适宜的；联合用药不适宜的；重复给药的；有配伍禁忌或有不良相互作用的；其他，注明：备注登记日期：处方科室：处方医师：药师签名：