1、附件 1 青岛市金属非金属矿山采掘施工单位登记情况汇总表发包工程单位名称承包工程企业名称承包工程企业安全生产许可证号、有限期限承包工程企业办公地址承包工程企业法定代表人、联 系人承包工程企业联系电话、传真外包采掘施工项目部名称外包采掘施工项目部负责人姓名、联系电话承包工程名称承包工程施工地点承包工程施工期限填报单位： 填报 人： 联系电话： 填报日期：附件 2 申请编号： 登记编号： 申请日期： 登记日期： 青岛市金属非金属矿山采掘施工单位登记表申请单位 提交单位 联系人员 联系电话 审查人员 审查机关 青岛市安全生产监督管理局监制- 2 -填 写 说 明一、本登记表适用于承担金属非金属工程的
2、采掘施工单位申请登记，由申请单位用计算机打印。 二、登记表封面的“申请编号” 、 “申请日期” 、 “登记编号” 、 “登记日期” 、 “审查人员”由审查机关填写，其余各项由提交单位（矿山工程发包单位）确定，其中， “联系人” 、 “联系电话“是指提交单位指定的办理登记事宜的人员及联系电话。三、登记表中的“单位名称” ，应当填写工商登记名称；“注册地址”应当填写工商登记地址。 四、登记表中各单位意见必须由分责任人本人用钢笔或签字笔签字。五、登记表中“登记申请资料目录清单”按文件中需要提交材料的顺序登记。- 3 -发包矿山工程企业名称 主要负责人发包企业安全生产许可证号安全生产许可证有效期限发包
3、企业采矿许可证号/勘查许可证号、有效期限核定生产规模经办人 联系电话承包工程企事业单位名称 注册地址矿山工程资质 工商年检情况联系电话法定代表人传真安全生产许可证编号安全生产许可证有效期限矿山采掘施工单位名称 从业总人数企业授权期限安全资格期限主要负责人联系电话专职安全管理人员数量特种作业人员数量承包工程名称工程地点 施工合同起止日期矿山采掘施工单位：承诺登记申请资料真实，同意申请登记。（盖章）负责人： 年 月 日发包工程企业：承诺登记申请材料已经审查修定，材料真实，同意提交登记。(盖章)负责人： 年 月 日区（市）安全监管局意见 负责人签字： （机关盖章）年 月 日- 4 -序号 登记申请资料目录12345678910111213141516171819
