1、第七期中国国际公务员能力建设项目家庭经济困难学生认定申请表学校： 学院专业： 姓名： 学号： 姓 名 性 别 出生日期 民族身份证号 本科入学前户口 城镇 农村家庭地址 邮编家庭联系电话 （区号） 在校联系方式学生基本情况是否已申请校园地国家助学贷款 是 否 是否已申请生源地信用助学贷款 是 否学生本人申请签名：家庭经济困难情况调查 健全 孤儿 单亲 残疾 军烈属 重病 离异家 庭 类 型 注：1.单亲指一方去世；2.离异家庭注明对方抚养情况；3.孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴；4.军烈属及优抚家庭需提供相应证明；5.残疾需持有残疾证；6.重病定义参照保险业的重大疾病保险的疾病定义使用规
2、范中规定的 25 种疾病（详见填表须知 2） 。姓名 年龄 称谓 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 月收入（元） 健康状况家庭成员情况家庭人口数 人 家庭人均月收入 元家庭是否享受当地低保 是 否 目前学费/年家庭经济状况在校已获资助情况 1、2、3、4、5、家庭经济情况描述 家庭遭受自然灾害情况：_家庭遭受突发意外事件：_家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：_家庭成员失业情况：_ 家庭欠债情况：_其他情况：_学校意见辅导员意见辅导员签字：办公室电话：年 月 日学院党委意见签字（公章）： 年 月 日管理部门意见或学校研究生校资助中心意见 公章：联系电话:经办人签字:年 月 日填表须知1、
3、请按要求填写全部内容，中国联合国协会将根据申请表内容、所有申请同学具体情况及资助总名额决定是否给予学费减免，解释权归中国联合国协会。2、 “重病”的定义参照保险业的重大疾病保险的疾病定义使用规范中规定的 25种疾病：（1）恶性肿瘤；（2）急性心肌梗塞；（3）脑中风后遗症；（4）重大器官移植术或造血干细胞移植术；（5）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术） ；（6）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期） ；（7）多个肢体缺失；（8）急性或亚急性重症肝炎；（9）良性脑肿瘤；（10）慢性肝功能衰竭失代偿期；（11）脑炎后遗症或脑膜炎后遗症；（12）深度昏迷；（13）双耳失聪；（14）双目失明；（
4、15）瘫痪；(16)心脏瓣膜手术；(17)严重阿尔茨海默病；(18)严重脑损伤；(19)严重帕金森病；(20)严重度烧伤；(21)严重原发性肺动脉高压；(22)严重运动神经元病；(23)语言能力丧失；(24)重型再生障碍性贫血；(25)主动脉手术。3、学校意见一栏，请学生填写完整，签字及公章缺一不可。请学员如实填写，切勿弄虚作假。中国联合国协会将联系学校查询核实表格内容，如有造假情况，取消学费减免并通报所在高校。本科生同学请校资助中心或校勤工助学等资助工作管理部门盖章，研究生同学如无法获得校资助中心盖章，可请学校研究生院的相关管理部门盖章。4、此表格请正反面打印，盖章签字后扫描成 PDF 格式文件后发送到四川外国语大学指定邮箱(sisu_)，并请于报到当日提供此原件。过期申请或报到当日无法提供原件者，将无法享受学费减免。诚信承诺 我庄严地做出如下承诺：“家庭经济困难学生认定申请表”填写内容完全属实。承诺人签字： 年 月 日
