1、高栏港区污水处理费减（免）申请表单位名称： 地 址： 法人代表： 联 系 人： 联系电话： 日 期： 申请减免单位名称自来水实际用量统计（吨/月）水表编号20 年 月 20 年 月 20 年 月申请减免污水排放量污水排放地点污水排放方式 排入城市排水设施 （ ）直接排入近岸海域（ ）、河道（ ）、地表水体（）等自然环境环评批复排放标准1.以水为原料的生产单位：安装污水计量装置（ ），未安装 污 水计量装置（ ）2.电厂生产用水：安装污水计量装置（ ），未安装 污水计量装置（ ）3.市政环卫、园林绿化用水：安装 污水计量装置（ ），未安装污水计量装置（ ）4.污水计量装置计量检定或维修期间需申请
2、减免单位：（ ）5.社会福利机构（ ）6.自备污水处理设施处理污水达标不使用城市排水设施直接排放（ ） 7.自备污水处理设施处理污水达标使用城市排水设施排放（ ）减免分类8.其它（ ）自备污水处理设施情况用 户 情 况申请减免说明水质监测中心意见 负责人： 日期：水表编号 平均用水量( 吨/月)折算污水量(吨/月)减免比例(%)收费污水量(吨/月)减免核查内容经办人： 日期：水资源管理中心初审意见负责人： 日期：管 理 部 门 审 批 意 见水务管理局审批意见 经办人： 负责人： 日期：有效期限 20 年 月 日 至 20 年 月 日止注 意 事 项1.本申请表所有内容必须如实填写，内容要具体
3、，申请表封面应加盖申请单位公章。“ 用户情况”一栏由申请人自己填写。2.提交本表时，应同时提供排水许可证、排水检测报告、污水处理服务协议厂区给排水、污水处理排放管线总排放口的管道平面图、近三个月自来水水费发票复印件及相关证明材料。3.本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。4.区水行政主管部门根据排水户提供的有效材料，在15个工作日内完成现场调查、审核，提出减免意见并报市水务局备案后，在次月的污水处理费抄收周期时执行减免。5.排水户可委托市水质监测中心或具有资质的检测机构进行排水水质监测，并提交排水水质监测报告，该报告需有市水质监测中心出具意见。6.根据有关法律规定，申请人应如实提交有关材料和反映真实情况，并对材料实质内容的真实性负责。以虚报、瞒报、造假等不正当手段取得减免的，将依法予以撤销。7.获准减征、免征污水处理费的有效期为一年。
