1、洁净行业企业资质年检报告企 业 名 称：填 表 日 期： 201 年 月 日企业法定代表人声明本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的洁净行业企业资质申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。（公章）法定代表人：（签名）年 月 日一、企业基本情况企业名称企业注册地址 邮政编码企业详细地址 邮政编码统一社会信用代码 注册资本 万元企 业 类 型 建立时间联 系 电 话 传 真法 定 代 表 人 职
2、务 职 称企 业 经 理 职 务 职 称从业人员年末人数 人 从业人员年平均人数 人其中管理人员 人 持证上岗人数 人有中专以上学历 人 其中：本专业高级技工 人人 员 状 况有技师以上级职称人员 人 中级技工 人资产总额 万元 企业总收入 万元实收资本 万元 利润总额 万元财 务 经 营净资产 万元 洁净业劳动生产率 万元/人年 年 年近三年工程结算收入万元 万元 万元发生 次 经济损失 万元发生重大质量安全事故死亡 人 重伤 人主项 增项（3）增项（1） 增项（4）企业原资质等级及批准时 间增项（2） 增项（5）原资质证书编号附件清单：1、 营业执照（副本）复印件2、 会员证书复印件3、
3、洁净资质证书（副本）复印件二、企 业 负 责 人 简 历姓名 性别 出生年月职务 职称 最高学历何时何校何专业毕业工程管理资历 年 电话 移动电话像片由何年、月至何年、月 在何单位、从事何工作、任何职工作简历本人签字： 年 月 日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。提供企业负责人的身份证、毕业证、职称证、社保清单等复印件加盖公章。三、企业持证上岗人员（洁净工程师）名单序号 姓 名 学 历 身份证号码 专业工种 级 别 证 件 编 号注：1.按专业分类填写；2.本名单复制加页。提供企业持证上岗人员（洁净工程师）的身份证、毕业证、职称证、资格证、洁净工程师证书复印件加盖公章（附上人员的社保清单）
4、 。四、近 3 年的工程业绩一览表工程规模序号工程名称 工程类别技术指标 单位 数量合同价（万元）结算价格（万元）开、竣工时间质量评定结果注：1.本表按竣工时间先后，填写本企业主要工程业绩；2.工程类别，按照资质等级标准分类填写；3.本表可复制加页（提供工程的的中标通知书、工程合同、竣工验收证明）4.技术指标是指高度、长度、跨度、面积、装机容量、直径、流量等指标。五、企 业 年 检 申 请本企业申请主项资质为 类别 级，并申请增项资质为：1 类别 级2 类别 级3 类别 级4 类别 级5 类别 级（公章）法定代表人签字：年 月 日六、主管部门审查及审批意见深圳市洁净行业协会审查（审批）意见经审查，该企业下列资质均符合洁净室与相关受控环境企业资质管理办法和洁净室与相关受控环境企业资质分类标准的要求，予以批准（上报） 。主项资质 类别 级，增项资质为1 类别 级2 类别 级3 类别 级4 类别 级5 类别 级协会意见：（公章）年 月 日
