1、天津市口腔医院临床试验伦理委员会 AF07v1-11药物临床试验伦理审查申请表试验项目名称中国境内同类产品有无试验目的试验方案编号、版本号及日期项目起止日期 年 月 日 年 月 日试验药物名称注册分类 试验期别申办者名称： 地址：联系人： 电话： e-mail: 研究者 姓名： 电话: 科室：科室是否使用过同类药物 是 否研究者正在开展和已经完成的 临床试验项目目前 项 完成 项需提交的文件1 国家药物临床试验批件 是 否2 临床前研究资料摘要 是 否3 临床试验方案（版本号： ） 是 否4 研究者手册（版本号： ） 是 否5 研究者履历 是 否6 病例报告表（版本号： ） 是 否7 知情同意
2、书（版本号： ） 是 否8 招募受试者广告（版本号： ） 是 否9 受试者日记卡和其他问卷表 是 否天津市口腔医院临床试验伦理委员会 AF07v1-1210 所有以前其他伦理委员会或管理部门对申请研究项目的审查决定 是 否11 研究资助的证明或合同 是 否12 申办者资质（或营业执照） 是 否13 研究者培训证明 是 否14 药品质检证明 是 否15 药物临床研究批件 是 否16 药物供应者生产许可证 是 否17 申办者保证所提供资料真实性的声明 是 否18 研究者保证所提供资料真实性的声明 是 否19 其他与伦理审查相关的材料 是 否申办者签名： 日期：研究者签名： 日期：研究者所在科室意见 ： 负责人签名:年 月 日临床试验机构的药物临床试验管理部门意见及签章：签章年 月 日伦理委员会审查意见：签章年 月 日
