1、福建省房屋建筑与市政基础设施工程安全施工措施备案表福 建 省 建 设 厅填 表 说 明1、本表一式六份：建设单位、设计单位、监理单位、施工单位各一份，备案机关及安全监督机构存档各一份。2、建设单位提供的安全施工措施备案资料应按规定程序审核，并加盖审批及相关单位公章。3、 “建设工程施工措施”审查情况一栏应填写“经审查符合要求”或“不符合要求” 。4、备案机关意见一栏应填写“同意备案”或 “不予备案，申请材料退回” 。工 程 基 本 情 况法人代表安 全 监 督 人 员建设单位联系电话工程名称 工程地点结构质式 地下层数层 数建筑高度 基坑深度、围护方式建筑面积 工程造价 计划开工、竣工日期资质
2、等级 法人代表勘察单位证 号 联系电话资质等级 法人代表设计单位证 号 联系电话项目总监监理单位 资质等级 证 号联系电话资质等级 项目经理施工总承包单位 证 号 联系电话资质等级 法人代表施工分包单位 证 号 联系电话资质等级 法人代表施工分包单位 证 号 联系电话资质等级 法人代表施工分包单位 证 号 联系电话执业人员资格情况施工总承包单位 安全生产许可证号项目经理 资格等级联系电话 证 号安全生产考核证号项目专职安全生产管理人员安全生产考核证号联 系电 话施工分包单位 安全生产许可证号项目经理 资格等级联系电话 证 号安全生产考核证号项目专职安全生产管理人员安全生产考核证号联 系电 话施
3、工分包单位 安全生产许可证号号项目经理 资格等级联系电话 证 号安全生产考核证号项目专职安全生产管理人员安全生产考核证号联 系电 话施工分包单位 安全生产证书号项目经理资格等级联系电话证 号安全生产考核证号项目专职安全生产管理人员安全生产考核证号联 系电 话建设 提 供 备 案 材 料 审 查 情 况1 安全文明施工措施费用支付计划书2 勘察、设计单位对涉及施工重点部位和环节注明的设计文件，预防事故发生措施指导意见书3 采用“四新”技术和特殊结构等提出保障施工安全和预防事故发生的措施建议和指导意见设计文件4 建设工程进度计划、专项施工组织设计方案（措施）5 施工现场安全防护搭设方案、临时设施规划方案（含总平面布置图）工程施工措施6 施工起重机械设备（塔式起重机、物料提升机、外用电梯）的型号、数量建设单位申报意见（公章）年 月 日联系人： 联系电话： 备案机关受理审查意见（公章）年 月 日联系人： 联系电话：
