1、复旦大学研究生家庭经济情况调查表姓名 学号 院系 民族性别 出生年月 学制 （）年 学费标准 （ ）元/学年考生来源应 届（）非应届（）前一学位毕业学校 婚否有无工作经历学生本人基本情况政治面貌 学生类别全日制非在职科学学位硕士（）全日制非在职专业学位硕士（）全日制非在职博士 （）详细通讯地址邮政编码 联系电话 （区号） 入本校前户口：城镇（） 农村（）上海（）外地（） 家庭人口数（含本人）所在家庭是否是当地低保户：是（）否（） 所在家庭是否是当地五保户：是（）否（）家庭基本信息家庭类型 父母健全( ) 单亲( ) 残疾人子女( ) 本人残疾( ) 孤儿 ( ) 烈士子女( )姓名 年龄 与学
2、生 关系 工作（学习）单位 职业 月收入（元） 健康状况(未婚填父母情况，已婚填配偶子女情况)家庭主要成员及有关情况父母是否失业？一方( ) 双方( ) 否( ) 父母是否丧失劳动力？ 一方( ) 双方( ) 否( )影响家庭经济状况有关因素入学前家庭人均年收入 （元） 。入学前家庭欠债情况： 。入学前家庭遭受自然灾害情况： 。入学前家庭遭受突发意外情况： 。其他家庭经济困难情况 。家庭经济总体现状描述若经济困难，到校后希望得到的帮助 (可依次多选)国家助学贷款 应急困难补助 专项冠名助学金 奖学金 研究生助管或助教填表日期 年 月 日 复旦大学研究生工作部 2017 年制兹证明我单位 同志每
3、年税后总收入* 元或去年农副业总收入 元，其他经济来源收入 元/年；有子女 人，需要负担父方无收入的直系亲属老人每年 元单位经办人签名 公章 年 月 日详细通讯地址父亲单位证明邮政编码 邮政编码兹证明我单位 同志每年税后总收入* 元或去年农副业总收入 元，其他经济来源收入 元/年有子女 人，需要负担母方无收入的直系亲属老人每年 元单位经办人签名 公章 年 月 日详细通讯地址母亲单位证明邮政编码 联系电话兹证明我单位 同志每年税后总收入* 元或去年农副业总收入 元，其他经济来源收入 元/年有子女 人，需要负担无收入的直系亲属老人每年 元单位经办人签名 公章 年 月 日详细通讯地址配偶单位证明 邮
4、政编码 联系电话家庭类型兹证明我地区 同学 家庭成员及情况 情况属实家庭经济状况特此证明。乡镇或街道民政部门经办人签字： 单位名称（加盖公章）详细通讯地址地区民政部门证明 邮政编码 联系电话签章本人承诺以上所填内容属实。学生本人：以上所填内容属实。学生家长或配偶：班级审核意见班级困难排名第 名辅导员签名：日期：院系审核意见年级困难排名第 名研工组长签名：盖章：日期：研工部复核意见领导签名：盖章：日期：注：1.此表可复印使用。请如实填写，请父母单位及家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章证明；为低保户、五保户、残疾人子女、烈士子女的，请提供证明材料（原件）或证书复印件。2.*税后总收入包括基本工资、奖金、各类补贴、加班费、年终奖、分红等。3.已婚的，本表有关“家庭”方面的表格请填写本人已婚家庭；单位证明请填写配偶单位证明；地区民政部门证明请填写已婚家庭住址所在地的民政部门证明。
