1、- 1 -阳江市工程技术研究中心认定申请书中心名称：研究开发方向：所属领域：建设单位：通信地址：邮政编码：联 系 人：联系电话：申报日期：阳江市科学技术局2017 年制- 2 -一、申请单位基本情况申请单位法人代表 法人代码主管部门通信地址邮政编码 传 真单位性质联 系 人 联系电话电子邮件经济类型成立时间注册资本职工总数工程技术人员数市重点实验室 是（）成立时间 否（）市企业技术中心 是（）成立时间 否（）省重点实验室 是（）成立时间 否（）其他研发机构建设情况省级企业技术中心 是（）成立时间 否（）- 3 -其他二、依托单位上一年度经济效益与研究开发经费情况项 目 单位 数额企业经济效益全
2、年总产值 万元其中：新产品产值 万元主营业务收入额 万元其中：新产品销售额 万元高技术服务收入额 万元研究开发经费情况研究开发经费投入合计 万元企业税前从销售额中提取 万元提取额占全年总销售额比重 %政府拨款 万元横向合作 万元其 他 万元经费来 源上年度结转 万元- 4 -研究开发经费支出合计 万元基建投入 万元人才培养 万元仪器设备购置 万元试验测试费用 万元知识产权 万元委托研究开发 万元管 理 费 万元经费支 出其 他 万元填 表 人： 业务负责人：- 5 -三、研究开发人员情况表项 目 单位 个数职工总数 人高级职称 人中级职称 人初级职称 人本科以上学历无职称 人全体人员中大专学历
3、无职称 人高级职称 人中级职称 人初级职称 人本科以上学历无职称 人大专学历无职称 人从事研究开发人员其 他 人填 表 人： 业务负责人：- 6 -四、基建条件及仪器设备情况固定资产总值（万元）工程试验用房（平方米）办公用房（平方米）仪器设备装备总数（台）仪器设备装备总值（万元）主要仪器设备装备情况序号 名称 型号 产地 原值（万元） 购置日期 运行状况- 7 -五、工程技术研究开发能力和水平近三年开展研究开发项目情况序号 项目名称 立项 部门 、计划类型 项目经费 （万元） 起止时间开展产学研合作情况序号 项目名称 合作单位 项目经费 （万元） 起止时间获得国家、省部、市级以上科学技 术奖励
4、情况成果名称 奖励类别及等级 获奖年度近三年新产品清单产品名称 年度 批准部门近三年成果转化情况序号 成果名称 转化单位 年份- 8 -获得自主知识产权情况专利名称 类别 专利号或批准文号 授权单位 授权时间注：类别指发明专利、实用新型专利、外 观设计专利，及某些行业批准的具有自主知识产权意义的国家级证书如新医药、新农药、 软件著作权、 经国家或省审（鉴）定的动植物新品种等。六、附件清单附件名称 数量企业营业执照资产负债表损益表高新技术企业证书科学技术成果鉴定证书专利证书检测报告查新证明新药证书通讯电力入网证生物新品种、农产品、农药登记证特殊产品生产许可证企业各出资方意见- 9 -各类获奖证书列入国家计划文件或证书环保证明用户意见事业单位法人证书组织机构代码证组建市级工程中心的批复件其他- 10 -承担单位意见法人代表（签名）： （单位盖章）年 月 日 县级科技主管部门意见 是否同意配套支持：是 支持方式：有偿 金额：_万元否 无偿 金额：_万元负责人（签名）： （单位盖章）年 月 日地市科技主管或省直主管部门意见是否同意配套支持：是 支持方式：有偿 金额：_万元否 无偿 金额：_万元负责人（签名）： （单位盖章）年 月 日
