1、野生动物保护管理行政许可事项申请表申请单位名称 某某公司地址、邮编及电话 某市某街某号法定代表人姓名 张三 身份证明类型 及号码申请事由我公司拓展业务需要，拟在某市某街某号驯养繁殖红腹锦鸡 100 只、白冠长尾雉 50 只、黑熊 5 只和小熊猫 10 只，用于观赏性经营。按照相关法律、法规，特申请办理国家重点保护野生动物驯养繁殖许可证。注：包括事项目称，涉及野生动物种类及其制品数量、规格、经营利用方式、地点、合作方等内容。涉 及 物 种中文名 拉丁学名 我国保护级别 公约保护级别红腹锦鸡 Chrysolophus pictus II白冠长尾雉 Syrmaticus reevesii II黑熊
2、Selenarctos thibetanus II 附录 I小熊猫 Ailurus fulgens II 附录 I附件材料1. 国家重点保护野生动物驯养繁殖许可证申请表注：列明本申请所附的各项材料。联系人姓名张三联系电话、传真申请单位领导签字及盖章：日期： 年 月 日 通讯地址某市某街某号国家重点保护野生动物驯养繁殖许可证申请表申请单位（个人）名称(姓名)：某某公司申请单位法定代表人（个人）：x 张三 地址：某市某街某号 邮编：610081身份证明号： 相关资格证明文号：联系人：王五联系电话：传真： E-mail：序号申请驯养繁殖物种学名（中文名、拉丁学名） 数量及单位驯养繁殖场地面积（平方米
3、）兽舍或笼具高度和面积（高度（米）/面积（平方米） ） 来源证明文件及文号1 红腹锦鸡（ Chrysolophus pictus） 100 100 10/100 见附件2 白冠长尾雉（ Syrmaticus reevesii） 50 100 10/100 见附件3 黑熊（ Selenarctos thibetanus） 5 300 8/300 见附件4 小熊猫（ Ailurus fulgens） 10 500 10/500 见附件驯养繁殖目的 科研 育种 展览 出售 其他（写明具体目的）：资金来源：资金储备总额（万元）：本单位（个人）承诺本表所填内容及附件均真实、准确。如有虚假和侵权行为，愿意承担相应法律责任。申请单位（个人）签字、盖章：年 月 日 附件：1、驯养繁殖固定场所使用权证明；资金储备总额证明；饲养人员技术能力等证明文件；2、驯养繁殖的固定场所、笼舍、隔离墙、隔离网等面积、规格及安全性说明。3、野生动物种源来源证明材料4、54 种名录以外的物种提供可行性研究报告5、增加驯养繁殖的，提交已经取得的驯养繁殖许可证和相关批准文件复印件，原有驯养繁殖的种类、数量和健康状况说明材料。
