野生药材供方申请表申请人（企业）名称 经营范围所 在 地 址 企业资质委托人姓名 性别 联系电话身份证号码 年龄供 应 地 址 供应品种供应数量野生药材的情况分布区域规 格等 级所供应野生药材品质概况 质量标准(可附件)审核意见经手人： 审批人：年 月 日
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