1、公共场所基本卫生设施一、旅店业：床位 张，床上用品 套/床，床上用品周转保洁柜 个，卫生间清扫工具 套，防蝇防蟑螂设备 有 无， 客房卫生间 有 无 间，每个床位是否配备标记明显的脸盆、脚盆 是 否， 公共浴室 有 无 ，专用消毒间 个，消毒方式 热量法 臭氧法 84 消毒 其它 ，消毒容器 有 无 ，专职消毒员有 无 ，消毒记录 有无 ，供顾客使用的化妆品及包装是否符合要求 是 否。二、文化娱乐场所：禁烟标志 有 无 ，通风设施 有 无，杯具消毒设施 有 无 ，垃圾桶 有 无 个，卫生间 有 无 ，坐便器 有 无，蹲式 坐式 。三、美容美发厅：理发工具消毒设施 热量法 臭氧法 84 消毒 其
2、它 ，毛巾 条，毛巾保洁柜 有 无 ，换气设施 有 无 ，工作人员口罩 有 无，工作服 有 无 套 ，供顾客使用的化妆品及包装是否符合要求 是 否。四、商店：禁烟标志 有 无 ，通风设施 有 无，卫生间有 无 ，商品排列分类是否明确有 无 ，垃圾桶有 无，仓库防鼠设施有 无 。五、公共场所(足浴场所)：消毒间 有 无 ，用品及用具消毒方法 热量法 臭氧法 84消毒 其它 ，禁浴标志 有 无，通风设施有 无 ，垃圾桶有 无，卫生间 有 无 。六、游泳场所：循环净水消毒设施 有 无 ，水质自检登记和消毒记录 有 无 ，更衣室和淋浴室卫生状况 良 一般 差 ，池深 厘米， （皮肤病人）禁浴标志 有 无 ，是否出租游泳衣裤 有 否 。其他行业：说明：在相应的场所设施“”内划“”或填写申请人签字：体检、培训人员名单姓 名 性别 年龄 工 种 体检合格证明编号 培训合格证明编号申请人签字（章）公共场所卫生管理组织及卫生制度1、卫生管理组织（姓名和专或兼职人数、 ）：组长：成员：2、卫生制度：（在选定项目的 “ ”内打“” ）宾馆（旅店业）卫生制度 有 无 文化娱乐场所卫生制度 有 无 公共浴室卫生制度 有 无 理发店、美容店卫生制度 有 无 游泳场所卫生制度 有 无 商场（店）书店卫生制度 有 无 其它 有 无 申请人签名：
