1、- 0 -长沙市中小学名师工作室“首席名师”申 报 表姓 名 工 作 单 位 学 校 （ 单 位 ） 主 管 部 门 长沙市教育局制- 1 -填 表 说 明1、表中内容（末页“意见”栏除外）一律用电脑录入，并用 A4 纸双面打印本表，一式 3 份。2、表内的年、月、日一律用公历和阿拉伯数字。3、本人照片（可粘贴）使用近期 1 寸免冠正面彩照。4、学历栏应填写本人最高学历。5、主要学习工作简历栏中应注明在农村学校任教或参加城镇教师支持农村教育活动情况和班主任工作经历。6、学校（单位）推荐意见栏，除简要说明被推荐者的政治思想表现、业务能力和水平、工作成绩、教育教学成果等外，还应就学校（单位）支持被
2、推荐者主持名师工作室、履行名师工作室的职责表明态度。- 2 -姓 名 性 别 民 族 出 生 年 月工 作 单 位 政 治 面 貌参 加 工 作 时 间 任 教 学 科 具 有 何 种教 师 资 格现 任 专 业技 术 职 务 及聘 任 时 间现 任 行 政 职 务 及任 职 时 间照片学 历 /学 位 毕 业 学 校 及 专 业任 高 级 职务 以 来 担 任班 主 任 工作 年 限参 加 何 学 术团 体 任 何 职 务通 讯 地 址(含 邮 政 编 码 )联 系 电 话(含 手 机 )主 要 学 习 经 历- 3 -主 要 工 作 经 历学 生 德 育和 班 主 任工 作 情 况年 度
3、年 度 考 核 等 次 教 学 工 作 量近 三 年 年度 考 核 和教 学 工 作量 情 况市 级 以 上获 奖 情 况- 4 -主 要 学 术论 著 、 经验 总 结 或研 究 报 告- 5 -公 开 课 、示 范 课 或专 题 讲 座 情况参 与 课 题研 究 工 作情 况- 6 -指 导 培 养教 师 情 况- 7 -个 人 主 要荣 誉 、 成就 、 贡 献和 业 绩 (限800字以内)- 8 -名 师 工 作室 简 要 工作 方 案（ 含 三 年的 目 标 任务 、 研 培项 目 、 工作 规 划 、主 要 措 施等 内 容 ）- 9 -学 校 （ 单位 ） 推 荐意 见 主 要 负 责 人 （ 签 名 ） ： 单 位 盖 章年 月 日区 县 (市 )教 育 局 推荐 意 见主 要 负 责 人 （ 签 名 ） ： 单 位 盖 章年 月 日评 委 人 数 到 会 人 数 表 决 结 果同 意 人 数 不 同 意人 数市 专 家 评审 组 意 见 评 审 组 组 长 （ 签 名 ） ：年 月 日市 教 育 局意 见 局 长 （ 签 名 ） ： 单 位 盖 章年 月 日
