1、中山大学本科实习教学基地建设方案基 地 名 称： 申 报 单 位： 合 作 单 位： 所属学科专业：基地负责人： 填 报 日 期： 填 写 说 明1本项目申报须附与合作单位草拟的中山大学合作建设本科实习教学基地协议书等，作为申报支撑材料。2. 申报单位指我校的学院、直属系、各附属医院。3. 合作单位指校外具有独立法人资格的国家机关、企事业单位、科研院所、社会团体及其它社会组织，是实习基地的校外依托单位。4各附属医院申报本科实习基地时，无须填报“本科教育与学位专门委员会评审决议”子栏目。5. 申报表中各项内容用“小四” 号仿宋体填写。表格空 间不足的，可以扩展。1.实习基地总体情况实习基地名称依
2、托（合作）单位名称依托（合作）单位地址基地初次建立时间本次协商合作年限预期年接待实习学生人数法人代表 联系人联系人电话 联系人所在部门及职务依托（合作）单位基本情况单位性质 主管单位姓名 性别 出生年月单位、职务专业技术职称通讯地址 邮编电子邮箱 联系电话实习基地中山大学负责人主要职责姓名 性别 出生年月单位 专业技术职称联系电话实习基地中山大学联系人电子邮箱2.基地的工作状况2-1依托（合作）单位情况简介（着重说明满足实践环节需求情况）2-2申报单位简介（着重说明相关专业情况及目前生均实践环节经费投入情况）2-3申报单位与依托（合作）单位已有的合作基础（基地基础条件和实践状况等）3.基地建设
3、的主要内容3-1基地建设的目标、思路、与建设内容（明确的实习教学目标，注重跨专业衔接的、明确、完整、系统的实习实践教学环节设计）3-2基地建设计划（校内教师或合作单位专业人员指导学生实践教学工作的计划安排，包括实习专业、实习内容或企业课程等） 3-3基地的组织管理体系（规范的教学管理制度和组织运行机制，包括组织管理体系框架、双方职责和任务、管理办法等，能够保障师生安全、实习教学内容的顺利实施和实习教学质量的持续提升）3-4基地的师资建设、课程建设及发展规划（申报单位或基地依托单位的师资建设，实习实践课程设置与开发，产学研协同育人等实习基地发展规划）3-5基地建设预期成果3-6基地的经费预算及依据（表格可以根据情况扩展）序号 项目 经费测算依据金额（万元） 经费来源及 经费编号123456合计4、申报单位推荐意见本科教育与学位专门委员会评审意见：负责人签名：日期： 年 月 日党政联席会议审议意见：（盖章） 负责人签名：日期： 年 月 日5、学校审批意见（盖 章） 主管领导签字：日期： 年 月 日
