1、國立政治大學 107 年 7 至 9 月清寒僑生學習扶助金申請表暨同意書姓名： 僑居地： 手機：學號： 系級： 教育部清寒助學金：有無107 年寒假有無出境？ 有 無 107 年暑假是否出境？ 是 否106 學年度僑生社團幹部：否 是 社團： 職稱： 申請人106 學年度第 1 學期平均成績(附成績單)：稱謂 姓名 年齡 職業與職稱 稱謂 姓名 年齡 職業與職稱同 住 家 屬家庭狀況調查以下各項請詳實作答：目前由何人負擔家庭生活費用：祖父母 父母 兄弟姊妹 其他 家中每月收入共約新臺幣 元；支出約新臺幣 元就學所需費用主要來源：由僑居地家屬接濟 由在台家屬接濟 靠工讀維持 靠助學金或其他救助金
2、維持特殊事由：1.父母雙亡 2.父親過世 3.母親過世 4.父母離異 5.本人身心障礙或重大傷殘 6. 父母中有身心障礙或重大傷殘者 7.同住祖父母或兄弟姐妹中有身心障礙或重大傷殘者(5-7 項須附當年度醫院證明) 8.大馬華文獨中、緬甸華校或韓國華中教師子女( 請附證明 ) 9. 家庭遭逢變故(請附當年度證明) 10.其他 個人專長中文輸入( 字/分鐘) 英文輸入( 字/分鐘) Word Excel 網頁製作電腦維修 Powerpoint 繪圖軟體(如 Photoshop、PhotoImpact) 攝影、影片紀錄活動規劃 活動主持 其他： 注意事項1.本項學習扶助金依據國立政治大學清寒僑生學習扶助金實施要點辦理。2.本項學習扶助金以未領取教育部清寒僑生助學金及家庭經濟現況較困難者優先核給。3.每期(3 個月為一期) 核發學習扶助金新臺幣 6,270 元，學習扶助時數以 44 個小時為上限。4.表格填寫資料不完整或字跡潦草者概不受理，如有不實敘述取消申請資格。同意事項1.學習活動係強調協助清寒僑生培養與學習自立能力，不以獲取報酬為目的。2.參與學習扶助時數與獲領之學習扶助金無對價關係。 已詳閱上述事項，本人同意若獲領學習扶助金願意配合受分發單位安排之學習活動並接受其督導與考核。申請人簽名： 日期： 107 年 6 月 日
