1、昌平区新型农村合作医疗 2015 年暂行办法实施细则根据北京市财政局北京市人力资源和社会保障局北京市卫生计生委转发财政部人力资源社会保障部国家卫生计生委关于编报 2015 年社会保险基金预算的通知（京财社20142069 号）和北京市昌平区人民政府关于印发昌平区 2015 年新型农村合作医疗暂行办法的通知文件精神，特制定昌平区新型农村合作医疗 2015 年实施细则。一、资金筹措与管理（一）参合原则：充分发挥新型农村合作医疗制度对全人群的基本医疗保障作用，继续坚持以家庭为单位参合，坚持每个参合人员不重复享受财政补助基本医疗保障的公平原则。（二）参合范围本办法适用于具有昌平区常住户口的农民。父母当
2、年已参加新型农村合作医疗，并已注册本区农业户口的出生三个月内的新生儿可以参加当年的新农合。参加基本医疗保险或享受配偶、父母、子女单位医疗费用报销的农民，不在新型农村合作医疗范围之内。（三）筹资标准：2015 年新型农村合作医疗资金筹集标准为年人均 1200 元，其中：中央、市、区财政年人均补助 940 元，镇级财政年人均补助 100 元，个人缴费 160 元。（四）参合时间：新型农村合作医疗资金的筹集，原则上本区行政区域内以各行政村为单位，村委会代收并开据新型农村合作医疗专用收据，由镇、街道办事处统一将资金交到区农村合作医疗管理中心。2014 年 11 月 25 日至 12 月 25 日是缴纳
3、 2015 年度新型农村合作医疗个人筹集资金的期限，逾期未缴者视为放弃参加新型农村合作医疗。镇级补助资金于 2014 年 12 月 30 日前到位。二、补偿原则（一）公平普惠原则：新型农村合作医疗是国家统一研究建立的，覆盖全人群的基本医疗保障制度，要始终体现公平普惠的制度性质。（二）基本保障和保大病原则：新型农村合作医疗制度设计与保障水平，必须坚持与区域经济社会发展相协调，必须坚持实事求是和基本医疗保障的根本方向，在此基础上提高重大疾病保障水平。（三）政策衔接原则：涉及新型农村合作医疗制度覆盖全人群享受政府专项补助、社会慈善捐助等政策，必须坚持“先保障，后补助”，但不能重复享受的最大程度受益的
4、政策衔接原则。（四）鼓励使用中医中药原则：根据国务院关于扶持和发展中医药事业的意见，2015 年参合农民住院期间，使用中草药治疗的，医疗费用中的中草药报销比例在同级医疗机构报销比例的基础上增加10%。三、补偿办法参加新型农村合作医疗的人员，在定点医疗机构内，因病发生的医保目录内的住院医疗费用和门诊医疗费用，根据就医医院级别，按规定比例享受医疗费用报销。此实施细则只限于 2015 年。（一）支付原则：不分段按比例报销，当年缴费享受当年发生的医疗费用报销。（二）报销医院：辖区内定点村卫生室、社区卫生机构、一级医院、二级医院、区外定点三级医院（详见附表）。（三）报销起付线：1、住院起付线：第一次住院
5、起付线，区内定点村卫生室、社区卫生机构、一级医院 500 元，区内定点二级医院 1000 元，定点三级医院 1300 元；第二次及以后住院起付线为本次就医医院起付线的一半。2、门诊特病起付线：门诊特病一个季度门诊费用之和视同一次住院，按同级住院标准起付线计算。3、普通门诊起付线：辖区内定点村卫生室、社区卫生机构、一级医院起付线 200 元；区内定点二级医院、定点三级医院，区外定点三级医院起付线累计为 1300 元。（四） 补偿标准:1、住院：区内村卫生室、社区卫生机构、一级定点医院报销可报销总费用的 80；区内定点二级医院报销可报销总费用的 70；区卫生计生委直属的三级医院报销可报销总费用的
6、65%；区内其他定点三级医院及因病情需要经区内三级医院转诊到区外定点三级医院报销可报销总费用的 60%；未经转诊直接到区外定点三级医院报销可报销总费用的 50%。2、门诊特病：恶性肿瘤放、化疗期间放化疗相关门诊费用，门诊肾透析费用和肾移植、肝移植和肝肾联合移植手术后服抗排异药物的门诊费用及 16 岁以下儿童患血友病、再生障碍性贫血的门诊费用报销标准参照同级就诊医院的住院补偿标准。3、普通门诊：参合人员在区内定点村卫生室、社区卫生机构、一级医院就诊，报销可报销总费用的55；二级定点医院报销可报销总费用的 45；定点三级医院报销可报销总费用的 40。如果一年中，区内定点二级医院及定点三级医院都有费
7、用发生，按照定点三级医院报销标准执行。 4、住院分娩：符合国家计划生育政策的参合人员住院分娩按照同级定点医院住院补偿标准补偿，报销时出示参合人员的生育服务证复印件。（五）报销封顶线：全年累计报销封顶为 18 万元，其中普通门诊在区内定点村卫生室、社区卫生机构、一级医院就诊，年累计封顶 3000 元，区内定点二级医院、三级医院及区外定点三级医院年累计封顶为 1 万元。（六）支付周期：住院医药费用按次报销，每月报销一次；门诊特病以一个季度门诊费用之和视同一次住院，按同级住院标准报销；门诊医药费用达到起付线以上即可报销。四、双入双保参加“双入双保”人员（指已加入商业性保险又加入新型农村合作医疗人员）
8、，凡符合条件，到区农村合作医疗管理中心报销的，可以使用复印件，但需在复印件的右上角由第一报销单位加盖业务章，同时注明报销比例，并出具保险理赔分割单。五、16 岁以下学生儿童报销根据市有关文件精神， 16 岁以下（以身份证为准，1999 年 1 月 1 日以后出生）学生儿童参照城镇学生儿童大病医疗保险报销标准，报销封顶线为 18 万元，另外，新型农村合作医疗高于城镇学生儿童大病医疗保险报销标准的，按照新型农村合作医疗报销标准报销。六、重大疾病保障：2015 年，十五种重大疾病保障水平继续保持 75%。第一诊断为以下十五种重大疾病的患者，在定点医院发生的政策范围内住院费用补偿比例达到 75%左右。
9、十五种重大疾病包括：恶性肿瘤、终末期肾病（肾透析）、重性精神病（北京市重性精神病疾病信息报告管理办法明确的十三种重性精神病）、型糖尿病、先天性心脏病、白血病、急性心肌梗塞（死）、脑梗死（塞）、甲亢、唇腭裂、血友病、再生障碍性贫血、重大器官移植（与职工医保范围一致）、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染。七、大病保险大病保险是指根据北京市卫生和计划生育委员会 北京市财政局 北京市民政局 关于做好新型农村合作医疗大病保险工作的通知（京卫基层字20148 号）精神，参合人员参合年度内，在定点医疗机构发生的医疗总费用，享受当年新农合报销待遇后，扣除新农合已经报销部分和不符合我区新农合政策范围的费用，另外符合
10、各种社会救助条件的救助对象，核减享受各种社会救助金额后的费用（简称个人自付医疗费用）超过北京市规定的大病保险起付标准后的部分，纳入大病保险保障范围。个人自付医疗费用超过起付线以上部分实行“分段计算、累加支付”。起付标准以上的 0-5 万元（含）以内的个人自付医疗费用，由大病保险基金支付 50%，超过 5 万元（不含）以上的个人自付医疗费用，由大病保险基金支付60%，上不封顶。一个参合年度结算一次。八、二次补偿如果年底新型农村合作医疗基金累计结余超过 25，根据 2015 年发生的住院、门诊特病的医疗费用总额及报销人次制定二次补偿标准，如年底新型农村合作医疗基金累计结余低于 25，则不给予二次补
11、偿。九、报销程序（一）出院即报和随诊随报：2011 年起，在辖区内定点医院全面实行出院即报和随诊随报工作。2015 年在辖区内的定点村卫生室、社区卫生机构、一级医院、二级医院、三级医院直报医院发生的门诊费用和住院费用可以进行门诊随诊随报和出院即报。参合人员住院和门诊就医时，发生的住院费用及门诊费用在就医医院实行即时结算，医院直接减免按照新农合政策应该补偿部分，病人只需要交纳个人需要承担的自费部分，医院先行垫付补偿资金，审核单据经区农村合作医疗中心复核无误后，通过财政专户把医院垫付的资金拨付到医院。在辖区内出院即报和随诊随报的直报定点医院必须持证就医，在医院进行直报。如果没有进行直报，新农合不再
12、给予报销。急诊、医院系统故障及按照规定不能医院直报的情况除外。（二）在未实行出院即报和随诊随报定点医院发生的医疗费用报销：1、住院：参合人员发生住院费用后报销时，需要备齐北京市住院收费专用票据、出院证明、公费医疗费用明细单，经过转诊的还需要转诊证明。2、门诊特病和普通门诊：参合人员发生门诊特病和普通门诊费用报销时，需要备齐北京市门诊收费专用收据、复写处方、公费医疗费用明细单。如果报销时只有化验检查费用没有药费，还需要备齐诊断证明交到村委会。村委会每月定期交到所在的镇、街道办事处，镇、街道办事处在每月 5日前（周六、周日不办理，节日顺延），由负责此项工作的专、兼职人员集中到区农村合作医疗管理中心
13、审核、结算。3、区农村合作医疗管理中心于每月 25 日前（周六、周日不办理，节日顺延）登录中软软件进行网上审核（手工报销），每月 25 日以后通过财政专户转帐到各镇、街道办事处，由各镇、街道办事处发到村委会后由村委会发到报销农民手中。审核时不仅要严格按照昌平区新型农村合作医疗管理办法进行各项费用的审核，并且手工报销的单据都要到医院核实后再审核，对利用假发票及冒名顶替骗取新农合基金的情况，一律取消其自发现之日起一年报销资格，并有依法追究其刑事责任的权利。4、各镇、街道办事处接到区财政下拨新农合报销款后，要在 2 周之内发到农民手中，以免发生耽误病人后续治疗的情况。5、报销终止日期：2015 年
14、1 月 1 日至 2015 年 12 月 31 日为一个结算周期，超过终止日期（2015 年12 月 31 日）一个月未送到区农村合作医疗管理中心报销者（即 2016 年 1 月 31 日前），视为自动放弃报销。由于参合人员 2015 年 12 月的单据要 2016 年 1 月才能上交到各镇、街道办事处，并且参合人员有到年底一起报销的习惯，新农合积压票据大部分在 2016 年 1 月上交到区农村合作医疗管理中心，区农村合作医疗管理中心确保 2015 年单据在 2016 年 3 月底前审核结算完成。6、跨年度住院：跨新农合制度年度住院治疗的参合人员要在 2015 年 12 月 31 日进行结账，
15、报销时分两种情况:一是，连续缴纳次年新农合费用的，当年和次年医疗费用分别按照当年政策和次年政策计算；二是未连续缴纳次年新农合费用的，新农合基金不再支付次年 1 月 1 日之后的费用。十、报销范围参照现行北京市职工（居民）基本医疗保险和工伤保险药品目录、北京市基本医疗保险诊疗项目目录和北京市基本医疗保险医疗服务设施目录。如遇以上三个目录在本参合年度出现变动时，各新型农村合作医疗出院即报和随诊随报定点医疗机构要及时更新信息库参照执行。十一、转诊制度患者在区内定点三级医院就医，因病情严重需要转诊到区外定点三级医院住院治疗的，提供转诊证明及区内定点三级医院转诊当次的住院病历复印件或门、急诊病历复印件。
16、另外，精神病、结核病和妇产科专科病可以分别由昌平区精神病防治所、昌平区结核病防治所、昌平区妇幼保健院转诊到专科医院。十二、定点外医院就医1、如果参合人员在北京市内其他区县或外省市长期居住或探亲、旅游度假需要就医，可选择当地城镇职工（居民）基本医疗保险二级及以上的定点医院，报销时提供住院病例复印件。补偿标准参照区外定点医疗机构报销标准。2、因患危及生命的急症需要就近到昌平区定点医疗机构以外医院抢救治疗，必须选择北京市内基本医疗保险定点医院，报销可报销总费用的 40%。报销时需要提供病历复印件（病历前三页）及出院小结。3、病人到昌平区区外新型农村合作医疗定点医疗机构就医因无床等原因，需要转诊到其协
17、作医院（昌平区新农合定点医疗机构以外），必须转诊到北京市内二级及以上的基本医疗保险定点医院，报销可报销总费用的 40%。报销时需要提供病历复印件（病历前三页）及出院小结。十三、不能由新型农村合作医疗资金支出的部分：第一：北京市基本医疗保险规定不予报销的一切费用；第二：到非定点医疗机构及到定点医疗机构的协作医院、分院就诊治疗发生的医疗费用；第三：不能提供统一规范的医疗机构原始医疗费用报销票据和不能按规定取得相关报销资料的医疗费用；第四：高干病房、特需病房产生的全部床位费，以及入住特需病房享受特需治疗服务的医疗费用；第五：因交通事故、工伤事故、医疗事故、医疗差错等有责任方产生的医疗费用；第六：由于
18、动物伤害，非疾病所致的意外伤害，酗酒，自杀，自残，人流、引产、上（取）环等计划生育手术，计划外生育，不孕不育，试管婴儿，网瘾，美容整型等原因发生的医疗费用；第七：由于打架、斗殴、吸毒等违法行为产生的医疗费用；第八：有挂名住院、冒名顶替住院及使用虚假发票骗取新农合基金等欺诈行为发生的医疗费用；第九：在境外及港、澳、台发生的医疗费用；第十：按国家和北京市规定不予报销的其他费用。附：昌平区新型农村合作医疗定点医院名单昌平区新型农村合作医疗定点医院名单（每年如有变动随时通知）辖区内定点医院名单医院名称 等级 医院地址昌平区医院（区直属） 三级（二级收费） 昌平区和平街 4 号昌平区中医医院（区直属）
19、三级甲等 昌平区昌平镇东环路昌平区妇幼保健医院 二级甲 昌平区北环路昌平区沙河医院 二级合格 昌平区沙河镇昌平区南口医院 二级合格 昌平区南口镇南辛路 2 号昌平区中西医结合医院（区直属） 三级甲等 昌平区东小口镇霍营村昌平区南口铁路医院 二级管理 昌平区南口镇昌平区精神病防治所 二级专科 昌平区沙河镇昌平区结核病防治所 一级专科 昌平区昌平镇和平街 4 号昌平区回龙观社区卫生服务中心（站） 一级 昌平区回龙观镇昌平区马池口社区卫生服务中心（站） 一级 昌平区马池口镇昌平区南邵社区卫生服务中心（站） 一级 昌平区南邵镇昌平区兴寿社区卫生服务中心（站） 一级 昌平区兴寿镇昌平区崔村社区卫生服务中
20、心（站） 一级 昌平区崔村镇昌平区小汤山社区卫生服务中心（站） 一级 昌平区小汤山镇昌平区北七家社区卫生服务中心（站） 一级 昌平区北七家镇昌平区阳坊社区卫生服务中心（站） 一级 昌平区阳坊镇昌平区十三陵社区卫生服务中心（站） 一级 昌平区十三陵镇昌平区长陵社区卫生服务中心（站） 一级 昌平区长陵镇昌平区流村社区卫生服务中心（站） 一级 昌平区流村镇昌平区百善社区卫生服务中心（站） 一级 昌平区百善镇昌平区沙河社区卫生服务中心（站） 一级 昌平区沙河镇昌平区南口社区卫生服务中心（站） 一级 昌平区南口镇桃洼村昌平区东小口社区卫生服务中心（站） 一级 昌平区东小口镇陈营北昌平区城区社区卫生服务中
21、心（站） 一级 昌平区一街昌平区中医医院鼓楼分院 一级 昌平区城区镇六街北京市回龙观医院 三甲 昌平区回龙观镇北京小汤山医院 三乙 小汤山镇小汤山村北京王府中西医结合医院 三级 昌平区北七家王府街 1 号北京昌平光明骨伤医院 一级医院 昌平区城南街道南大街中联燕龙医院 一级医院 昌平区政府街西关环岛北京亚美医院 一级医院 昌平区东小口镇北京市昌平区天通苑中医医院 二级 昌平区天通苑东区北京皇城股骨头坏死专科医院 二级 北京市西关路 27 号北京圣济骨伤医院 一级医院 昌平区沙河镇踩河新村北京大卫中医医院 二级 昌平区沙河镇满井村北京保法肿瘤医院 二级 昌平区沙河王庄工业园北京安达医院(试点)
22、一级医院 昌平区回龙观镇北京龙禧医院(试点) 一级医院 昌平区回龙观镇北京市昌平区沙河中西医医院(试点) 一级医院 昌平区沙河镇北京市六合医院（试点） 一级医院 昌平区天通苑东区北京市昌平区天通仁和医院(试点) 一级医院 昌平区天通苑东区区外三级定点医院名单医院名称 等级 医院地址中国医科院北京协和医院 三甲 东城区王府井帅府园 1 号中国医科院阜外医院 三甲 西城区北礼士路 167 号中国医科院肿瘤医院 三甲 朝阳区潘家园南里 17 号首医大附属北京同仁医院 三甲 东城区崇内大街 2 号首医大附属北京天坛医院 三甲 崇文门天坛西里 6 号首医大附属北京安贞医院 三甲 朝阳区安定门外安贞里首医
23、大附属北京妇产医院 三甲 东城区北池子骑河楼 17 号首医大附属儿童医院 三甲 西城区南礼士路 56 号首医大附属北京口腔医院 三甲 崇文区天坛西里 4 号北京大学人民医院 三甲 西城区西直门南大街 11 号北京大学第三医院 三甲 海淀区花园北路 49 号北京中日友好医院 三甲 朝阳区和平里樱花东路北京积水潭医院 三甲 西城区新街口东街 31 号北京地坛医院 三甲 东城区安外地坛公园 13 号北京肿瘤医院 三甲 海淀区阜成路 52 号北京佑安医院 三甲 丰台区右安门外西头条 8 号北京中医医院 三甲 东城区美术馆后街 23 号北京市老年病医院 三甲 海淀区温泉乡北京胸科医院 三甲 通州区北马场
24、村 97 号首医大附属宣武医院 三甲 宣武区长椿街 45 号首医大附属北京友谊医院 三甲 宣武区永安路 95 号首医大附属朝阳医院 三甲 朝阳区白家庄路 8 号首医大儿科研究所儿童医院 三甲 朝阳区雅宝路 2 号北京中医药大学东直门医院 三甲 东城区海运仓 5 号中国中医研究院广安门医院 三甲 宣武区北线阁 5 号中国中医研究院望京医院 三甲 朝阳区望京中环南路 6 号中国中医研究院西苑医院 三甲 海淀区西苑操场 1 号中国中医研究院眼科医院 三甲 石景山区鲁谷路 4 号北京大学第一医院 三甲 西城区西什库路 8 号北京大学第六医院 三甲 海淀区花园北路 51 号卫生部北京医院 三甲 东城区东单大华路 1 号北京大学口腔医院 三甲 海淀区中关村南大街 22 号北京市安定医院 三甲 西城区德胜门外安康胡同 5 号中国人民解放军第 261 医院 三乙 海淀区上庄乡皂甲屯燕达医院 三甲 北京东燕郊经济开发区思菩兰路备注：区卫生计生委直属三级医院简称区直属
