1、不动产登记申请表（个人抵押）编号收件 日期 收件人 单位：平方米、万元登 记 申 请 人权利人姓名（名称） 山东 XX 银行 证件类别 营业执照证件号码 9137xxxxxxxxxxx 通讯地址 山东省齐河县 XXXX（营业执照住址）共有人证件号码 通讯地址法定代表人或负责人 李四 联系电话 183xxxxxxxxx代理人姓名 张三 联系电话 183xxxxxxxxx证件类别 身份证 证件号码 371425XXXX（代理人身份证号码）登 记 申 请 人义务人姓名（名称） 王二 赵一 证件类别 身份证证件号码 371425xxxxxxxxx 通讯地址 山东省齐河县 XXXX（身份证住址）共有人证
2、件号码 371425xxxxxxxxx 通讯地址 山东省齐河县 XXXX（身份证住址）法定代表人或负责人 联系电话 183xxxxxxxxx代理人姓名 联系电话 183xxxxxxxxx申请人情况证件类别 证件号码坐 落 房屋调查表上坐落一项不动产单元号 371425xxxxxxxxxxxx（房屋调查表不动产单元号）不动产类型 土地/房屋 面积 宗地图图上面积/房屋调查表面积用途 实际规划用途 其他情况土地使用权类型 出让或划拨 土地使用期限原不动产权证书号 不动产证号不动产情况构筑物类型 林 种被担保债权数额（最高债权数额） 实际抵押价值债务履行期限（债权确定期间） 合同债务履行期限 抵押情
3、况在建建筑物抵押范围地役权情况 需役地坐落 需役地不动产单元号备注申请证书版式 单一版 集成版 申请分别持证 是 否权利类型集体土地所有权 国有建设用地使用权 宅基地使用权 集体建设用地使用权 土地承包经营权 林地使用权 房屋所有权 构筑物所有权 森林、林木所有权 森林、林木使用权 抵押权 地役权 其他 登记类型事项内容 首次登记变更登记转移登记注销登记预告登记注销预告登记注销异议登记 补证换证更正登记异议登记（内容 ）撤回登记申请（受理编号： ，事由： ）其他事项： 询问笔录询问人签名： 被询问人签名：询问事项 询问事项1、提交的有关材料及本表是否为你本人或代理人自愿签署的？ 是 否2、本次申请登记的不动产涉及共有人的，是否已征得共有人同意？ 是 否3、本次申请所提交的材料是否真实、合法、有效？ 是 否4、本次申请登记的不动产是否存在权属纠纷？ 是 否5、如处分未成年人的房屋是否有未成年人利益的书面保证？ 是 否6、 是 否申请人承诺本申请表填写内容和询问记录真实，并且为申请人真实的意思表示；所提交的登记申请材料真实、合法、有效。如有任何虚假，由申请人承担法律责任。特此承诺。权利人： 银行公章和法人章 义务人：义务人签字代理人： 申请日期： 年 月 日
