1、成品油零售企业经营资格申请表成品油零售企业经营资格申请表空白表见表A.1，示范文本见表A.2。表 A.1 成品油零售企业经营资格申请表成品油零售企业经营资格申请表单位名称（盖章）_商务部监制填表说明一、请用钢笔或签字笔如实填写，一式两份，字迹工整。二、“位置分类”指：国道、省道、高速、县乡道、城区加油站、水上加油站（船）、农村加油点。三、交表时请携带以下材料的原件及二份复印件 (复印件须加盖申请企业或申请人印章) ：1.企业出具的申请文件；2.省级商务主管部门核发的加油站(点)建设规划确认文件或项目预核准文件(详见说明 )；3.法定代表人身份证明及任命文件；4.水上加油站（船）还需提供船舶所有
2、权证明、有效的检验证书及满足水域管理部门准入条件的证明文件（租赁船舶还应提供租赁合同） ；5.消防部门核发的加油站（点） 建筑工程消防验收意见书 （由仅经营柴油企业提供）或安全监管部门核发的危险化学品经营许可证 （由经营汽油、煤油企业提供） ；6.外商投资企业还应提交商务部核发的外商投资企业批准证书 ；7.委托代理人申请的还应提交委托书和代理人身份证明。说明：1.成品油经营企业或经营设施投资主体发生变化重新申请零售经营资格的无需提供原站点规划确认文件或项目预核准文件；2.规划确认文件或项目预核准文件由市经信局出具的则无需业主提交，审批部门自行调阅。四、此表连同附带材料上报企业拟注册所在地地市级
3、商务主管部门。企业名称 法定代表人 (负责人)注册地址 邮政编码经济类型 国有企业 国有参股企业 民营企业 外商独资 合资中方控股 合资外方控股经营方式 自有自营 租赁经营 特许加盟 委托管理出租方及特许方企业名称租赁及特许合同期限注册资金 总资产从业人数 其中专业技术人员联系人 联系电话加油站名 称建站地址 位置分类占地面积 米 2 罩棚面积 米 2加油机 台 加油枪 支汽油罐 柴油罐 煤油罐个 数 总容量 (米 3) 个 数 总容量 (米 3) 个 数 总容量 (米 3)加油站及配套设施基本情况进油渠道企业申报说明 法定代表人(负责人) 签字 单位盖章 年 月 日表 A.2 成品油零售企业
4、经营资格申请表示范文本成品油零售企业经营资格申请表（范本）单位名称（盖章）全称(应与营业执照或企业名称预先核准通知书登记的一致，并加盖印章)商务部监制填表说明一、请用钢笔或签字笔如实填写，一式两份，字迹工整。二、“位置分类”指：国道、省道、高速、县乡道、城区加油站、水上加油站（船）、农村加油点。三、交表时请携带以下材料的原件及二份复印件 (复印件须加盖申请企业或申请人印章) ：1.企业出具的申请文件；2.省级商务主管部门核发的加油站(点)建设规划确认文件或项目预核准文件(详见说明 )；3.法定代表人身份证明及任命文件；4.水上加油站（船）还需提供船舶所有权证明、有效的检验证书及满足水域管理部门
5、准入条件的证明文件（租赁船舶还应提供租赁合同） ；5.消防部门核发的加油站（点） 建筑工程消防验收意见书 （由仅经营柴油企业提供）或安全监管部门核发的危险化学品经营许可证 （由经营汽油、煤油企业提供） ；6.外商投资企业还应提交商务部核发的外商投资企业批准证书 ；7.委托代理人申请的还应提交委托书和代理人身份证明。说明：1.成品油经营企业或经营设施投资主体发生变化重新申请零售经营资格的无需提供原站点规划确认文件或项目预核准文件；2.规划确认文件或项目预核准文件由市经信局出具的则无需业主提交，审批部门自行调阅。四、此表连同附带材料上报企业拟注册所在地地市级商务主管部门。企业名称 全称 (应与营业
6、执照或企业名称预先核准通知书登记的一致) 法定代表人 (负责人)已办营业执照登记的，填写法定代表人注册地址 全称 (应与营业执照或企业名称预先核准通知书登记的一致) 邮政编码 *经济类型 国有企业 国有参股企业 民营企业 外商独资 合资中方控股 合资外方控股经营方式 自有自营 租赁经营 特许加盟 委托管理出租方及特许方企业名称 全称(应与营业执照登记的一致)租赁及特许合同期限*年*月*年*月注册资金 *万元(应与营业执照一致) 总资产 *万元从业人数 *人 其中专业技术人员 *人联系人 全名与有效身份信息一致 联系电话 移动电话加油站名 称 全称(应与营业执照或企业名称预先核准通知书登记的一致)建站地址 *省*市*区（县）*乡（镇）*路（街道）* 位置分类 市区、郊区、高速路口等占地面积 * 米 2 罩棚面积 * 米 2加油机 * 台 加油枪 * 支汽油罐 柴油罐 煤油罐个 数 总容量 (米 3) 个 数 总容量 (米 3) 个 数 总容量 (米 3)* * * * * *加油站及配套设施基本情况进油渠道 中石化、中石油等企业申报说明简要概述企业基本情况、符合申请条件的说明、加油站(点)情况及经营的具体方案法定代表人：全名与身份信息一致(负责人) 签字 单位盖章 年 月 日
