1、江苏省卫计委行政许可申请表申 请 项 目 申 请 单 位 申 请 日 期 江 苏 省 卫 计 委 制- 2 -填 表 说 明一、本表用于申请江苏省医疗广告审查。二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。所附材料均使用 A4 规 格纸打印（建议中文用宋体小 4 号字，英文用 12 号字）或复印。四、申请单位应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并加盖骑缝印。五、申请单位填写完毕，将申请表和所附材料一式六份送交市卫生局审查。- 1 -医疗广告审查申请表医 疗 机 构第 一 名 称发证卫生行政部门法定代表人/主要负责人
2、医疗机构执业许可证登记号身 份 证 号校验有效期 壹年/叁年（自 年 月 日起，至 年 月 日止）医疗机构地址所有制形式 医疗机构类别诊疗科目床 位 数 接诊时间联系电话 邮 编发布媒体类别影视 广播 报纸 户外期刊印刷品 网络其他 广告时长（影视、声音） 秒所附材料：（请在所提供材料前的内打“” ） 1、江苏省医疗广告审查申请表； 2、 医疗广告审查申请表一式六份； 2、 医疗机构执业许可证副本原件、复印件一份（加盖发证机关公章） ； 3、 医疗广告成品样件表一式六份，影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。文字资料审核合格的，要求提供成品样件（影视、广播
3、广告须提交光盘和录音） 。本申请表中所申报的内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。医疗机构(签章) 法定代表人/负责人 (签字)年 月 日 年 月 日- 2 -医疗广告成品样件表提交日期： 年 月 日第一名称地 址机构类别 执业许可证登记号医疗机构情况法定代表人（主要负责人） 联系电话拟发布媒体类别 影视 广播 报纸 户外期刊 印刷品 网络 其它-广告成品样件粘贴处：（医疗机构盖章） （发证机关盖章） （审查机关盖章）注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成
4、品样件。- 3 -2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。4、申请审查时至少需提交本文书一式六份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。5、医疗广告成品样件表原件需与医疗广告审查证明一并作为审定凭证。影视广告镜头脚本序 号 画面（字面） 配 音 时 间注：1、电视广告可以先提交镜头脚本，初审合格后再提交广告成品样件。或镜头脚本和广告成品样件（光盘）一并提交。2、粘贴在广告成品样件表 ；3、加盖本单位及审查机关公章。广播广告文稿序 号 文稿内容 时 间注：1、广播广告可以先提交广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。或镜头脚本和广告成品样件（录音）
5、一并提交。- 4 -2、粘贴在广告成品样件表 ；3、加盖本单位及审查机关公章。- 5 -附件 2医 疗 广 告 审 查 证 明医 疗 机 构第 一 名 称法 定 代 表 人（ 主 要 负 责 人 ）医疗机构执业许可证登记号身 份 证 号医疗机构地址所有制形式 医疗机构类别诊 疗 科 目床位数 接诊时间 联 系 电 话广 告 发 布媒 体 类 别广告时长（影视、声音）审 查 结 论按照医疗广告管理办法(国家工商行政管理总局、卫生部令第 26 号，2006 年 11 月 10 日发布)的有关规定，经审查，同意发布该医疗广告（具体内容和形式以经审查同意的广告成品样件为准） 。本医疗广告申请受理号：
6、号本审查证明有效期: （自 年 月 日起，至 年 月 日止）医疗广告审查证明文号: （ ）医广【 】第 号注：本审查证明原件须与医疗广告成品样件审查原件同时使用方具有效力- 6 -（注意事项见背面）。 （审查机关盖章）:年 月 日注 意 事 项1、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。2、医疗机构必须持医疗广告审查证明原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联系广告刊播事宜。3、对医疗广告审查证明中核定的内容及广告成品样件，广告主、广告经营者、广告 发布者不得进行任何改动。医疗广告必须与卫生行政部门审查同意的医疗广告成品样件保持一致。4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和医疗广告审查证明文号，且足以辨认。5、发布户外医疗广告，应按照有关规定向工商行政部门登记。6、医疗广告内容需要改动或者医疗机构的执业情况发生变化，与经审查的医疗广告成品样件内容不符的，医疗机构应当重新提出审查申请。7、医疗广告审查证明文号编号内容依次为：（省、自治区、直辖市简称）（中）医广【批准年份】第（批准月份）-（批准日）- （批准顺序）号。如北京市中医药管理局 2013 年 4 月 10 日批准的第 15 件医疗广告审查证明应标为：（京）中医广【2013】第 04-10-15 号。8、本广告审查证明公示网址： 审查机关联系方式：
