江西省特种作业人员体格检查表体检日期： 年 月 日姓 名 性别 参加工作时间单 位 或 住 址 本工种工龄身 份 证 号 码 所从事工种既 往 病 史照 片左： 左： 矫正度数：裸眼视力 右：矫正视力 石： 矫正度数：眼其他眼病 辨色力左： 公尺耳 听力石： 公尺耳 疾五官科鼻 嗅觉 鼻及鼻窦疾病医师意见（签字）身长 公分 体重 公斤 皮肤外科 四肢 关节 平趾足医师意见（签字）血 压 毫米汞柱 心 率 （次/分）神经及精神内科肝 脾医师意见（签字）胸部放射线检 查 医师签字：体 检 结 论 负责医师签字： 体检医院：（盖章）说 明1、无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷；2、焊接（切割）作业人员双目裸眼看视力均应在 0.4 以上，且矫正视力应在 1.0 以上；3、必须到县级以上医疗机构体检。注：每个项目必检， “体检结论”一栏要有医生签字和医院盖章，并注明“合格”或“不合格” 。
