1、房 山 区 城 市 管 理 委 员 会 掘 路 核 准 申 报 表登记日期 年 月 日 编号： 申请人 名称： 地址： 联系人： 电话：工程名称 挖掘路段工程性质 类 别 结 构 型 制设计图号 概 算 传 真 工地电话建设单位 法 人 联 系 人 电 话施工单位 法 人 项目经理 电 话设计单位 法 人 设 计 人 电 话监理单位 法 人 联 系 人 电 话质监注册登记号 监督单位 电 话批准证号 1 证件名称 批准日期批准证号 2 证件名称 批准日期批准证号 3 证件名称 批准日期1： 长 米 宽 米 面积 平米2： 长 米 宽 米 面积 平米3： 长 米 宽 米 面积 平米路面种类4：
2、长 米 宽 米 面积 平米掘动路面数量共 计 长 米 宽 米 面积 平米备注：注：申请方应仔细阅读行政许可文件的所有内容，按许可文件的要求提供申请文件，并保证所提供的全部资料的真实性，否则，申请可能被拒绝,并承担相应的法律后果.房山区城市管理委员会掘路核准申报表填写说明1、单位均应填写全称，联系人应是所在单位该项目工程的主管人员，联系电话宜填写齐全。2、工程名称：须与设计图和许可证上的名称一致。3、工程性质：新建、改建、扩建、大修、抢修等。4、类别：待施工程的种类，如水、气、热、污水、电信等。5、结构：工程构筑物的材质等。6、型制：工程构筑物的大小、横断面尺寸等。7、批准证号 1、2、3：按基
3、建程序办理的其他管理部门批准文件号，如：规划许可证、建设开工证等。8、路面种类：工程所掘动路面的种类，如沥青路面、水泥路面、大、小方砖路面等；掘动的宽度、长度应结合规范与实地放线情况，以及施工影响等，予以修正和预留。9、备注：其他需要注明的事项。 申 请 书房山区城市管理委员会：（ ）因 需要，依据建筑规划许可证（ ） ，建筑施工许可证（ ） ，技改批复文件（ ） ，进行（ ）施工。该工程需临时占用、挖掘 区 路 侧（主路、辅路、方砖步道） ，长度 米，宽度 米，总工期 天。请房山区城市管理委员会依法予以核准。申请人签字（公章）年 月 日提示强调：申请人应当如实提交有关材料，并对材料的真实性负
4、责，否则将承担相应的法律后果。施工平面图说明表本工程采用 施工，共分 段，围挡形式市政标准固定围挡。完成一段，回填合格后覆盖钢板交与修复单位，路面修复后，交通恢复，方可挖掘下一段。分 段 段落起止点 分 段 长 度 （米） 工 期 进 度（日历天） 施 工 时 段 备 注掘 路 回 填 剖 面 图 说 围挡断面尺寸 长： 宽： 面积：挖掘断面尺寸 长： 宽： 面积：夯实机具胸 腔 部 分 区 回填材料 每层回填厚 度 20CM 共分几层回 填 回填标准 95%检测方法夯实机具管顶 50cm范围内 区 回填材料每层回填厚 度 10CM共分几层回 填 回填标准 85% 检测方法夯实机具回填路 基 区 回填材料 每层回填厚 度 20CM 共分几层回 填 回填标准 95%检测方法现场负责人电话 回填质量负责单位施工单位质量负责人 质 量 员 试 验 员专业监理 路基回填质量保修沟槽上下间隔部分回填处理措施 弃土方式备注：
