1、教师资格申请人员体格检查表姓名 性别 出生年月 婚否文化程序 民族 联系电话籍贯 现 住 址（相片）近期 2 寸免冠彩照过去病史：1你是否患过下列疾病：患过V 没有患过x11 肝炎、肺结核、其他传染病 口 12 精神神经疾病 口13 心脏血管疾病 口 14 消化系统疾病 口15 肾炎、其他泌尿系统疾病 口 16 贫血及血液系统疾病 口17 糖尿病及内分泌疾病 口 18 恶性肿瘤 口19 其他慢性病 口2请详细写出所患疾病的病名及目前情况3你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷?我特此申明保证：以上我所填写的内容正确无误。签 名年 月 日1 以上内容由受检者如实填写。2填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清
2、楚。3过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。查体部分：一、 内科血压： mmHg 心率： 次/ 分营养状况 心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神其他医师签名 二、外科身高： 公分 体重 ： 公斤浅表淋巴脊柱四肢关节平趾足皮肤颈部外生殖器其他医师签名： 三、 五官科：1、眼：裸眼视力： 右矫正视力： 右左矫正 度 数 左 矫 正 度 数色 觉检查： 彩色图案及编码 单颜色识别：红、 绿、 紫、 蓝、 黄2、 耳：听力：耳 疾3、 鼻：嗅觉：右 米鼻 及 鼻 窦 疾 病4、其他外貌异常化验检查口吃米医师签名：血 常 规血糖：肝功： ALT总蛋白：两对半小 便 常 规总胆红素：AST白蛋白：左肾功：尿素氮 肌肝： 1、心电图医师签名： 2、B 超医师签名： 3、胸部 X 光片医师签名： 4、其他医师签名： 体检结论：负责医师签名： 体检医院意见：体检医院盖章年 月 日
