禁止使用“模板拷贝复制病历记录”的常见问题和对策常见拷贝的病历内容 (一)病史的拷贝 表现在同一疾病的主诉完全一样, 病人的发病过程完全一致 , 院外的处理一样 ,病人起病的原因一样 ,甚至标点符号均一致 ,同种病历的拷贝单从份病历上是看不出来的,同样病种的几份病历放在一起比较就可发现问题。 (二)过去史、家庭史、个人史拷贝 过去史、家庭史、个人史的相互拷贝是在电子打印病历中最常见的问题,这种拷贝基本是完全的,甚至一字不差,如一男病人的病历拷贝了一个女病人的个人史,有月经史未婚末育的女性拷贝已婚女性的生育史儿童拷贝了成人的过去史不到4岁的小孩吸烟有30年的历史,患高血压病2年家族史中的父母经去世,拷贝的病历父母双亲健在。过去史、家族史、个人史拷贝不符合逻辑。 （三)病程记录的拷贝 病程记录的拷贝是最常见的,通常拷贝的方法有两种, 第一是把同病种病历的病程记录接在现病历的后面,时间内容进行拷贝; 第二种 方法是病程记录的上级医生查房记录相互拷贝, 如标题是某某主任查房记录 ,内容又是某上级医生的查房记录, 一字不差
