福建省住院病历质量评价标准（总分100分,）一、书写基本要求: 5分书写项目检查要求扣分标准分值扣分分值一、书写基本要求1. 严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严禁拷贝错误。涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误5单项否决2、病历内容客观，不得矛盾。病历内容有矛盾1分处3、各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得摹仿或代替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。医师签名不符合要求1分处4、修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名。修改不规范0.5处5、用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。急诊病历、病危患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟.记录不符合要求0.5分处6 规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确,格式规范。标注页码，页面整洁,每页有患者姓名、住院号。排序正确，内容齐全，不缺页、少页.书写不规范、页面排序有误、缺页、页面不整洁等0
