1、医疗机构法定代表人（主要负责人）情况登记表姓名 性别 年龄身份证号码 籍贯户口所在地学 历 专业（相片）毕业时间 年 月 毕业学校职业 工作单位是否取得医师资格证书 是 否 医师级别 执业医师 执业助理医师取得执业（助理）医师资格证书时间 年 月首次注册取得医师执业证书时间 年 月现任职称 获得该职称时间 年 月是否取得乡村医生执业证书是 否 取得乡医证 书时间 年 月医疗卫生工作从业经历起止年月 工作单位 从事专业 职务/职称 证明人既往是否申办过医疗机构 是 否申办医疗机构数 共 所所申办医疗机构名称 地址 法定代表人 主要负责人个人声明：1、本人所填报内容正确无误，所提交证件及其复印件和
2、照片真实无假。如有虚假，由此造成的一切后果由本人承担。2、本人不属于卫生部规定的“不得申请设置医疗机构”的六种情形。（卫生部医疗机构机构管理条例实施细则第十二条规定：有下列情形之一的，不得申请设置医疗机构：（一）不能独立承担民事责任的单位；（二）正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人：（三）发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员；（四）因违反有关法律、法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员：（五）被吊销医疗机构执业许可证的医疗机构法定代表人或者主要负责人；有前款第（二） 、 （三） 、 （四） 、 （五）项所列情形之一者，不得充任医疗机构的法定代表人或者主要负责人。 ）医疗机构法定代表人（主要负责人）签名： 年 月 日
