1、1开平市医疗机构申请执业登记注册设置单位(人) ： 组建负责人：登记号：(医疗机构代码)申请日期：批准文号： 字( )第 号开平市卫生和计划生育局制2表 1填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时专用。2、医疗机构代码 按照卫统发（1991）第 6 号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行) 和补充规定的有关规定填写。3、表 5-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、表 5-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、表 5-2 服务对象 填写要求同 4。6、表 5-2 法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人
2、姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7、表 5-3 在诊疗科目代码前的内用“”方式填报。8、表 5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科(专业组)的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9、表 5-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科” ，并于备注栏注明“颈椎病专科” 。10、表 5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。11、表 5-4 管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人
3、员，财会人员除外。12、表 5-4 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。13、表 5-5 普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。14、表 5-6 凡是在 94 年 9 月 1 日以前开业的医疗机构要填写此项，在 94 年 9月 1 日以后申请新开业的医疗机构可不填写。15、表 5-6 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数16、表 5-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数(元)上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。17、表 5-6 平均每
4、一出院者住院医疗费(元)计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。18、表 5-6 出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式：平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均住院日3表 2 医疗机构简况医疗机构名称：登记号(医疗机构代码) 所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 （ ）隶属 (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属关系 (4)省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属(8)村属 (9)其他( )主管单位名
5、称： 服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会 +境外人员 ( )医疗机构地址：电话： 传真： 邮政编码： 姓名 性别男女 姓名 性别男女法 主定 出生年月 年 月 要 出生年月 年 月代 负表 专业 责 专业 人 人职务 职称 职务 职称 最高学历： 最高学历： 占地 建筑 建筑面积中面积 面积 业务用房面积 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 床位数 牙科诊椅数 备注4表 3-1 医疗机构诊疗科目申报表 请在中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 01. 预防保健科 07.03 小儿消化专业 02.
6、 全科医疗科 07.04 小儿呼吸专业 03. 内科 07.05 小儿心脏病专业 03.01 呼吸内科专业 07.06 小儿肾病专业 03.02 消化内科专业 07.07 小儿血液病专业 03.03 神经内科专业 07.08 小儿神经病学专业 03.04 心血管内科专业 07.09 小儿内分泌专业 03.05 血液内科专业 07.10 小儿遗传病专业 03.06 肾病学专业 07.11 小儿免疫专业 03.07 内分泌专业 07.12 其他 03.08 免疫学专业 03.09 变态反应专业 08.小儿外科 03.10 老年病专业 08.01 小儿普通外科专业 03.11 其他 08.02 小儿
7、骨科专业 08.03 小儿泌尿外科专业 04. 外科 08.04 小儿胸心外科专业 04.01 普通外科专业 08.05 小儿神经外科专业 04.02 神经外科专业 08.06 其他 04.03 骨科专业 04.04 泌尿外科专业 09. 儿童保健科 04.05 胸外科专业 09.01 儿童生长发育专业 04.06 心脏大血管外科专业 09.02 儿童营养专业 04.07 烧伤科专业 09.03 儿童心理卫生专业 04.08 整形外科专业 09.04 儿童五官保健专业 04.09 其他 09.05 儿童康复专业09.06 其他05. 妇产科 05.01 妇科专业 10. 眼科 05.02 产科
8、专业 05.03 计划生育专业 11. 耳鼻咽喉科 05.04 优生学专业 11.01 耳科专业 05.05 生殖健康与不孕症专业 11.02 鼻科专业 05.06 其它 11.03 咽喉科专业11.04 其他06. 妇女保健科 06.01 青春期保健专业 12. 口腔科 06.02 围产期保健专业 12.01 口腔内科专业 06.03 更年期保健专业 12.02 口腔颌面外科专业 06.04 妇女心理卫生专业 12.03 正畸专业 06.05 妇女营养专业 12.04 口腔修复专业 06.06 其他 12.05 口腔预防保健专业12.06 其他07. 儿科 07.01 新生儿专业 13. 皮
9、肤科5 07.02 小儿传染病专业 13.01 皮肤病专业表 3-2代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 13.02 性传播疾病专业 13.03 其它 30.03 临床生化检验专业30.04 临床免疫、血清学专业 14. 医疗美容科 30.05 其他 15. 精神科 15.01 精神病专业 31. 病理科 15.02 精神卫生专业 15.03 药物依赖专业 32. 医学影像科 15.04 精神康复专业 32.01 X 线诊断专业 15.05 社区防治专业 32.02 CT 诊断专业 15.06 临床心理专业 32.03 磁共掁成像诊断专业 15.07 司法精神专业 32.04 核医学专业
10、 15.08 其他 32.05 超声诊断专业32.06 心电诊断专业 16. 传染科 32.07 脑电及脑血流图诊断专业 16.01 肠道传染病专业 32.08 神经肌肉电图专业 16.02 呼吸道传染病专业 32.09 介入放射学专业 16.03 肝炎专业 32.10 放射治疗专业 16.04 虫媒传染病专业 32.11 其他 16.05 动物源性传染病专业 16.06 蠕虫病专业 50. 中医科 16.07 其他 50.01 内科专业50.02 外科专业 17. 结核病科 50.03 妇产科专业 18. 地方病科 50.04 儿科专业 19. 肿瘤科 50.05 皮肤科专业 20. 急诊医
11、学科 50.06 眼科专业 21. 康复医学科 50.07 耳鼻咽喉科专业 22. 运动医学科 50.08 口腔科专业50.09 肿瘤科专业 23. 职业病 50.10 骨伤科专业 23.01 职业中毒专业 50.11 肛肠科专业 23.02 尘胴专业 50.12 老年病科专业 23.03 放射病专业 50.13 针灸科专业 23.04 物理因素损伤专业 50.14 推拿科专业 23.05 职业健康监护专业 50.15 康复医学专业 23.06 其他 50.16 急诊科专业50.17 预防保健科专业 24. 临终关怀科 50.18 其它 25. 特种医学与军事医学科 26. 麻醉科 51. 民
12、族医学科51.01 维吾乐医学 30. 医学检验科 51.02 藏医学 30.01 临床体液、血液专业 51.03 蒙医学 30.02 临床微生物学专业 51.04 医学51.05 傣医学51.06 其他52. 中西医结合科6表 4 人员情况职工总数 人 其中卫生技术人员数 人 行政后勤人员数管理人员 工人营养师 营养土康复治疗人员 助产土乡术医生 村卫生员其他人员主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 医士 医生主任药剂师 副主任药剂师 主管药剂师 药剂师 药剂士药剂人员主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士检验人员主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理员护理人员
13、主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士放射技术人员高级工程师 工程师 助理工程师 技术员工程技术人员研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员研究人员教授 副教授 讲师 助教教学空员高级会计师 会计师 助理会计师 会计员财会人员7表 5 仪器设备情况名 称 数量名 称 数量(1)伽玛刀 (10)R-照相机(2)核磁共掁成像仪 MRI (11)体外循环机(3)全身 CT (12)腹腔镜(手术用)(4)头部 CT (13)碎石机(5)钻-60 治疗机 (14)彩色多普勒成像仪(6)加速器 (15)自动生化分析仪 (10 万元以上)(7)500mAX 光机 (16)血液透析机(8)800mAX 光
14、机 (17)环氧乙烷消毒设备大型仪器设备(9)1000mA 以上 X 光机诊察床 药品柜诊察桌 紫外线灯诊察凳 高压灭菌设备血压计体温计压舌板注射器(一次性)纱布罐方盘听诊器出诊箱污物桶普通设备处置台注：普通设备栏如不够，请自行另附页。8表 6 上一年度业务工作概况门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院病人人次床位周转次数出院者平均住院日床位使用率%家庭病床(张)出诊人次服务量国家拨款收入来源 经常性拨款 专款业务收入集资捐款贷款其它(万元)药品费 检查费 手术费 住院床位费 挂号费 诊查费 其他业务收入分类(万元)人员开支基本工资 奖金补贴药品购置 设备购置消耗品购置维修其它支出(万元)平均每一门诊诊
15、疗人次医疗费(元)平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均每天住院医疗费(元)计算机应用门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理后勤管理 财务管理 人事管理 其他9表 7 提交文件、证件和上级主管部门意见设置医疗机构批准书（ 份 页）医疗机构用房产权证明或者使用证明（ 份 页）申请执业 医疗机构建筑设计平面图（ 份 页）验资证明、资产评估报告（ 份 页）药房的药品种类清单（ 份 页）登记提交 排放污物临时许可证（ 份 页）医疗废物处理合同（ 份 页）卫生行政许可证 （ 份 页）医疗机构规章制度（ 份 页）的文件、 医疗机构法定代表人或者主要负责人身份证复印件（ 份 页）各科室负责人名录（ 份 页）各科室负责人及医务人员执业医师资格证（ 份 页）各科室负责人及医务人员医师执业证（ 份 页）证件 各科室负责人及医务人员医师职称证（ 份 页） 市卫生监督所验收现场检查笔录（ 份 页）上级主管部门签署意见 签名： 年 月 日（章）10表 8 审查、主管领导意见、局长核批受理编号：监督员初审意见监督员签名： 年 月 日市卫生监督所意见签名： 年 月 日复审意见(业务股)签名： 年 月 日主管局长意见签名： 年 月 日局长意见签名： 年 月 日
