1、- 1 -广州市国土资源和规划委员会规划选址前期工作申请表收件流水号：立案编号：（确定立案后填写）建设项目名称*建设项目地址* 区 路 街 号地 址*电 话*邮政编码*名 称*(姓 名）组织机构代码或自然人身份证号码*IC 编码 12 3 受委托人*联系电话* 办公： 手机： 政府投资建设工程项目 使用储备类用地 使用非储备类用地 自有用地 申 请 人属性* 企业投资建设工程项目 使用储备类用地 使用非储备类用地 自有用地受理部门* 市发展改革部门 _区发展改革部门办理部门 市局 越秀分局 天河分局 海珠分局 荔湾分局 白云分局 黄埔分局 番禺分局 花都分局 萝岗分局 南沙分局（注，此栏由相关
2、规划分局接收资料时确认）立案类别 办理建设项目选址意见书审批前期工作 自有建设用地申请用地规划条件审批前期工作地 形 图 号 申请用地面积基本信息 征地现状土地类别 旧城区 工厂 村庄 荒地 耕地立项批准机关 投 资 总 额项目重点属性 国家重点 省重点 市重点 区重点 批准文件文号项目现状 未开工 正在施工 已竣工 已投入使用建设用地概况特殊性质 跨行政区工程 线性市政基础设施工程- 2 -立案前期 需要规划批前公示 已完成 未完成 不涉及 需要提交专家评审 已完成 未完成 不涉及 需要提交市规委会/主任委 /环艺会/名城委等会议审议 已完成 未完成 不涉及 已完成基 本 文 件 内 容序号
3、 文 件 内 容 数量是否合格 补充是否合格1 申请函原件* 12 申请人身份证明* 13 授权委托书原件 14 代理人身份证明复印件 15。 。 。 。 。 。规划选址意见书审批前期工作所需文件内容（须参照立案标准规定填写）序号 文 件 内 容 数量是否合格 补充是否合格1实测广州坐标现状地形图（含权属界线广州坐标电子文件）及电子文件* 12建设项目总平面规划图（反映拟选址范围的界线及拐点坐标、建筑的总平面布局、经济技术指标等）*13 提供建设单位盖章确认的现场照片（彩色、A4大小，并附有拍摄日期）* 14属于村经济发展留用地项目的，须提供国土房管部门核发的农村集体经济发展留用地指标文件；属
4、于村民住宅拆迁安置用地项目的，须提供国土房管部门核发的关于复建房户数核定书和拆迁双方签订的拆迁安置补偿协议；其他项目须提供有关部门同意申请单位作为项目建设主体的批准文件（三项选一）15 属于道路及轨道交通工程等市政线性工程提供规划方案审查意见、附图 16 属于自有建设用地的，提供土地使用证或房地产权证 1- 3 -7 使用储备类用地的，需提供土地储备机构同意使用储备用地意见 1自有用地申请用地规划条件审批前期工作所需文件内容（须参照立案标准规定填写）序号 文 件 内 容 数量是否合格 补充是否合格1实测广州坐标现状地形图（含权属界线广州坐标电子文件）及电子文件* 12建设项目总平面规划图（反映
5、拟选址范围的界线及拐点坐标、建筑的总平面布局、经济技术指标等）*13 提供建设单位盖章确认的现场照片（彩色、A4大小，并附有拍摄日期）* 14 属于自有建设用地的，提供土地使用证或房地产权证 1*规划部门历史审批文件文号：文书送达方式 直接到窗口领取 邮政速递- 4 -备注1. 根据有关法律规定，申请人应如实提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。以虚报、瞒报、造假等不正当手段取得行政许可的，将依法予以撤销。2. 申请人有权进行陈述和申辩。申请人可以在本环节各部门作出行政决定之前向相应行政事项主管部门提交书面陈述申辩意见。3. 表中加“*”内容为必填内容。我单位（个人）已阅知有关备注说明，并承诺对申报资料的真实性及数据的准确性（含电子文件与图纸的一致性）负责，自愿承担虚报、瞒报、造假等不正当手段而产生的一切法律责任。（申请单位盖章/申请个人签名）年 月 日该申请表下载网址： 或 。 二一三年四月 印制
