1、卫生技术人员进修登记表选送单位_进修人姓名 进修专业_进修单位_起止时间_填表时间_ 年_月_日连云港市卫生局2姓 名 性别 民族出生年月 籍 贯 省 市（县）政治面貌 健康状况学 历 技术职称身份证号码 一寸照片医师资格证书编号 批准时间 年 月医师执业证书编号 批准时间 年 月从事专业 进修专业 及时间家庭住址 手 机选送单位 联系人及电话学 习 经 历起止年月 就读学校及专业 学历、学位工 作 经 历起止年月 工作单位及科室 职务、职称申请人承诺本人保证服从进修单位安排和管理，按时完成进修计划。申请人（签名）：3政治思想表现业务能力水平奖惩情况进修目的要求选送单位意见（公章）年 月 日选
2、送单位主管部门意见 （公章）年 月 日进修接收单位意见（公章） 年 月 日4个人进修总结（可另附）进修人员（签名）：年 月 日带教老师评语 带教老师（签名）：年 月 日科室考核评定意见考核成绩（100 分）：工作纪律（10 分）： 医德医风（10 分）：病历书写（20 分）： 专业理论（20 分）：技能操作（20 分）： 诊治能力（20 分）：评定等次：优（90100 分） 良（8089 分） 中（7079 分）及格（6069 分） 不及格（60 分以下）科室负责人（签名）：年 月 日进修单位鉴定意见鉴定等次：优 良 中 合格 不合格是否准予结业：是 否结业证书编号：职能科室负责人（签名）：（公章）年 月 日备注注：本表一式两份（可复印） ，进修结束后交进修单位、选送单位各存一份。
