种植牙知情同意书(共4页).doc

种植治疗知情同意书姓名 性别 年龄 编号 请如实回答下列问题并打“”，以帮助医师为您做最妥善的治疗，谢谢！若由隐瞒或不实造成不良医疗后果，本人应负责任。是否是否高血压 血压 吸烟 一天 支心脏方面疾病 曾有肿瘤（癌）病史曾对注射麻药有不良反应曾在医院或牙科治疗时晕倒或眩晕曾有拔牙困难或流血不止的经历药物过敏：青霉素、麻药肝脏方面的疾病有磨牙的情况糖尿病 血糖 （饭前） （饭后）怀孕中 月正在服用骨质疏松症治疗药物 正在服用抗凝血药物：阿司匹林等 种植牙作为修复方法之一，需要一定时间和规范流程的治疗，并且患者对以下事项知情同意，医患相互配合