1、四川省全民参保登记表市 （ 州 ） 县 （ 区 ） 镇 （ 街 道 ） 村 （ 社 区 ）姓 名 公 民 身 份 号 码性 别 民 族 户 口 簿 编 号户 口 性 质 ： 本 地 非 农 业 户 口 (本 地 城 镇 ) 外 地 非 农 业 户 口 (外 地 城 镇 ) 本 地 农 业 户 口 (本 地 农 村 ) 外 地 农 业 户 口 (外 地 农 村 ) 香 港 特 别 行 政 区 居 民 澳 门 特 别 行 政 区 居 民 台 湾 地 区 居 民 华 侨 未 取 得 永 久 居 留 权 的 外 国 人 取 得 永 久 居 留 权 的 外 国 人 本 地 居 民 户 口 外 地 居 民
2、户 口就业状态：1、 已 单 位 就 业 工 作 单 位 全 称 ： 2、 无 单 位 ： 学 龄 前 在 校 学 生 未 就 业 灵 活 就 业 离 退 休 或 已 领 取 养 老 金 农 民 工 其 他 个人身份： 国家公务员 参照公务员管理人员 专业技术人员 事业单位管理人员 职员 企业管理人员 工人 农民 学生 现役军人 自由职业者 个体经营者 无业人员 退(离) 休人员 其他 户 口 所 在 地 ： （ 省 /自 治 区 /直 辖 市 ） （ 地 /市 /州 ）（ 区 /县 ）常 住 地 地 址 ： （ 省 /自 治 区 /直 辖 市 ） （ 地 /市 /州 ） （ 区 /县 ）（
3、乡 镇 /街 道 ） （ 村 /社 区 ） （ 街 /路 /巷 /门 牌 号 ）联 系 电 话 ： 现 参 保 情 况 ：养 老 保 险 (单 选 )： 城 职 养 老 保 险 城 乡 养 老 保 险 机 关 养 老 保 险 被 征 地 农 民 养 老 保 险 其 他 养 老 保 险医 疗 保 险 (单 选 )： 城 职 医 疗 保 险 城 居 医 疗 保 险 新 农 合 公 费 医 疗 农 民 工 其 他 形 式 医 疗 其 他 医 疗 保 障 (单 建 制 度 ) 城 乡 统 筹 基 本 医 疗 保 险 失 业 保 险 工 伤 保 险 生 育 保 险未 参 保 原 因 ： 个 人 未 参 保 单 位 未 予 参 保 缴 费 终 止 全 日 制 在 校 生 参 军 出 国 （ 含 留 下 、 定 居 、 就 业 ） 判 刑 已 参 保 信 息 有 误 人 户 分 离 ， 联 系 不 上 户 口 待 注 销 部 队 建 账 的 随 军 家 属 其 他 参 保 意 愿 ： 低 一 般 高本 人 申 明 ：我 已 知 悉 本 表 告 知 事 项 ， 并 据 实 填 写 本 人 相 关 事 项 。本 人 /监 护 人 /指 定 代 理 人 签 名 ： 年 月 日备 注 ：经 办 人 签 名 ： 经 办 日 期 ： 年 月 日 复 核 人 签 名 ：
