1、- 1 -莲花县公共租赁住房租赁申请审核表编号： 申请人（申请家庭）： 身份证号： 莲花县保障性住房建设工作领导小组办公室监制2015 年 7 月填表说明：一、请用黑色签字笔干净整洁填写此表，填写前请先认真阅- 2 -读表中内容及说明。二、表一为申请家庭中的申请人和共同申请人的资料填写，共同申请人较多的家庭可附页填写；表二由各相关部门审核填写并盖章。三、申请家庭必须同时具备以下申请条件1家庭中至少一人为本县城镇户籍或在本县城区工作一年以上的证明材料。2家庭无房或家庭平均住房面积低于 15m2。3家庭上年人均收入低于本县统计部门公布的上年城镇人均收入的 1.0 倍。4申 请 人 必 须 为 年
2、满 18 周 岁 具 有 完 全 民 事 行 为 能 力 的 公 民 。四、所有家庭成员必须在本人工作单位出具住房和收入证明材料贴在附页中。上年度收入证明如无固定工作单位，由申请人签名，户籍地社区盖章，上年度收入是指上一年家庭全年的总收入。五、表格中处为选择项填，需要特殊类分配的家庭在特殊类配租意向栏必须填 。六、共同申请人为未成年人员，填写住房情况证明，其他证明可不提供。七、申请家庭应如实填写和提供相关材料，若隐瞒有关情况或者提供虚假材料的，根据相关规定，可作出不予受理、警告、处以罚金、取消资格等处理决定。诚 信 承 诺 书- 3 -本人谨代表家庭中所有共同申请人郑重承诺：一、对所提交的资料
3、和填写的表格的真实性负责，如与事实不符，愿按相关条款进行处罚。二、愿意配合审核部门对家庭成员的收入、财产、房产等进行核实和年度资格审核,并自觉接受群众监督。三、因家庭住房、收入等变化原因不再符合租赁公共租赁住房（含廉租住房）的条件了，本人承诺原承租的公共租赁住房退出。如家庭特殊情况确需租赁的，必须经审核部门审核同意。申请人（签名）：年 月 日莲花县公租房申请家庭基本情况表申请人姓名 身份证号 性别- 4 -工作单位 从业情况 联系电话户 籍 地 县 乡（镇） 社区居 住 地 县 乡（镇） 社区共同申请人姓 名 性别 身份证号 工作单位从业就学情况与申请人关系 备注1、家庭上年度收入： 2014
4、 年全年家庭总收入为人民币 元。人均收入 元。2、家庭现有住房情况：住房位置 ，住房面积 ，住房性质 （自建、租住、借（寄）住 ，随父母居住，无住所） 。家庭成员中特殊类配租意向（需提供材料证明）1、是否残疾 是 否；2、是否是生活部分或完全不能自理人员 是 否；3、是否是烈属 是 否；4、是否荣立战功 是 否；5、是否军残 是 否；6、是否荣获省（部）以上荣誉称号 是 否。申请人签名： 2015 年 月 日莲花县公共租赁住房申请家庭资格审核表- 5 -兹证明 现户籍在我社区（村委会） ，住房情况：属 租住 自有住房 借住 寄住 随父母居住 无住所；家庭经济情况：特别困难 困难 一般 富裕。户
5、籍地社区、村委会年 月 日兹证明 现居住在我社区（村委会） ，住房情况：属 租住 自有住房 借住 寄住 随父母居住 无住所；家庭经济情况：特别困难 困难 一般 富裕。居住地社区、村委会年 月 日收入审核：该家庭中 、 、共 人享受最低生活保障。特殊情况审核：1、是否残疾 是 否；2、是否是烈属 是 否； 3、是否荣立战功 是 否；4、是否军残 是 否； 莲花县民政局年 月 日公积金缴交使用情况证明：兹证明该家庭中的 已缴纳住房公积金，月缴交基数为 元。已缴纳住房公积金，月缴交基数为 元。于 年 月提取公积金，用于购房。、 、 未缴纳住房公积金。莲花县住房公积金管理中心年 月 日车辆情况证明：兹
6、证明该家庭中的 拥有车辆，车型为 车牌为 。该家庭中的 无车。莲花县交警大队年 月 日- 6 -住房情况证明：兹证明该家庭拥有住房 套（栋、间） ，建筑面积 ；人均住房面积 ； 有店面 套（间） ， 。该家庭无房，近两年内房产交易记录有 无。该家庭享受保障性住房政策情况 租赁补贴 实物配租 无。莲花县房产管理局 年 月 日资格审核（一）经初审公示，该家庭共有人口 人，家庭人均年收入为 元，人均住房面积 ，住房性质为（租住房、借住房、自建房、祖房） ，经审核符合申请 公租房、廉租房条件。属于 类摇号配租家庭。社区、村委会年 月 日资格审核（二）经复审公示，该家庭共有人口 人，家庭人均年收入为 元
7、，人均住房面积 ，住房性质为（租住房、借住房、自建房、祖房） ，经审核符合申请 公租房、廉租房条件。属于 类摇号配租家庭。乡镇人民政府年 月 日资格审核（三）该家庭申请 公租房、廉租房 ，经审核上年度人均年收入为 元。有住房，人均住房面积 ，无住房。符合 公租房、廉租房申请资格。属于 类摇号配租家庭。莲花县保障性住房建设工作领导小组年 月 日 - 7 -证明材料粘贴页：1申请家庭成员户口簿和身份证复印件，2收入、住房证明材料，3非直系亲属的赡养、抚养和扶养关系证明，4就业情况证明、暂住手续证明，5其它材料（如低保、残疾人证等）。抄送：县委，县人大， 县政协， 县纪委，县人武部， 县法院， 县检察院，县委各部门，各群团组织。 莲花县人民政府办公室 2015 年 7 月 17 日印发- 9 -
