各临床科室质控的基本内容目录一、医疗文书书写质量（一）病历质量： 1.病历书写、打印、签名、归档的规范性与及时性；2.上级医师查房的规范与内涵；3.相关记录与分析内容的完整性与内涵；4.相关告知书的填写内容全面、完整，签名及时。（二）医嘱（含口头医嘱）1.书写质量；2.执行规范。（三）处方1.书写质量；2.用药合理（含权限）。（四）各类申请单1.填写完整、规范。2.签名及时、程序合理。二、院感1.手卫生设备、设施的有效性；2.手卫生执行的规范性；3.无菌操作技术；4.院感防护措施（含个人）。三、核心制度执行情况1.内容；2.规范。四、医患沟通与告知1.内容全面、项目完整、手续齐备；2.沟通质量（患者知晓度）。五、抗菌药物合理使用1.用药有指征；2.选择（品种、剂量、规格、途径）合理；3.权限合法。六、诊疗规范1.检查的适宜性；2.分析透彻，诊断的准确性；3.制定计划的依据充分、合理及可行性；4.患者知情与同意。七、其他内容（参照三级医院评
