科室质量控制记录(共5页).doc

科室医疗质量控制小组会议记录会议时间年 月 日会议地点脾胃病科医生办公室会议主持人 魏鹏星参会人员 脾胃科全体医护人员会议主题中医病历书写基本规范 通报病历质量控制情况会议记录人 会议内容一、组织学习中医病历书写规范。二、本月抽查10份归档病历，主要体现在：病历字迹潦草，病程中不能体现理法方药一致性，上级医师查房记录无辩证分析，无治疗法则、处方、用药要点讲解，未能辨证使用中成药，对出现的问题未进行整改。1、 部份病历中摹仿、代替他人签名2、个别病历现病史明显缺陷：没有按中医病历书写基本规范书写，包括：主要症状、病情演变、诊疗经过等描述不清，无鉴别意义的阴性症状、体征。3、婚育史、月经史不详或者女性病员无月经史。4、西医诊断依据不充分或不完整，有的甚至仅“病史、症状、体征、辅检”八字。5、病程记录较空洞、查房记录无指导意义。6、死亡记录明显缺陷：有的