甘肃省永登县雨露计划改革试点资金补助对象申请表编号： 填表日期： 年 月 日姓名性别民族政治面貌贴照片处 出生年月文化程度有效联系电话身份证号家庭住址县 乡（镇） 村 组学校名称专业学制入学时间电子注册档案号户主身份证号与户主关系银行名称银行卡号行政村 支书（主任） 签字： 公章： 年 月 日乡（镇）人民政府 签字： 公章： 年 月 日就读学校负责人签字： 公章： 年 月 日县扶贫办 签字：
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