1、 1 河南省教师资格申请人员体检表姓名 年龄 性别 婚否 民族 单位 联系电话 既往病史（本人如实填写）1.肝炎 2.结核 3.皮肤病4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他 受检者签字： 相片右 右裸眼视力左矫正视力左辨色力签名听 力 左耳 米 右耳 米鼻 嗅 觉 鼻及鼻窦 面 部 咽 喉 口腔唇腭 齿 五 官 科其 他 签名 身 高 公分 体 重 公斤淋 巴 脊 柱 四 肢 关 节 皮 肤 颈 部 外 科其 他 签名心电图 签名胸部透视 签名肝、胆、脾、胰、肾B 超 签名 2 发育情况血 压 mmHg心脏及血管呼吸系统神经及精神腹部器官内 科其 他 签名肝功能 其 他化 验 检 查 （ 附
2、化 验 单 ）签名体检结论主检医师签字：体检医院意见体检医院盖章年 月 日备 注说明：1.体检前必须贴有本人 1 寸彩色近照；2.体检表中个人基本资料如实填写齐全；3.体检当日早晨须空腹（禁食、禁水）；4.本表须 A4 规格纸张正反双面下载。 3 河南省教师资格申请人员体检表(幼儿园专用）姓名 年龄 性别 婚否 民族 单位 联系电话 既往病史（本人如实填写） 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性 传 播 性 疾 病5.精神病 6.其他 受检者签字： 相片右 右裸眼视力左 矫正视力 左 辨色力 签名听 力 左耳 米 右耳 米鼻 嗅 觉 鼻及鼻窦 面 部 咽 喉 口腔唇腭 齿 五 官 科其 他 签名 身 高 公分 体 重 公斤淋 巴 脊 柱 四 肢 关 节 皮 肤 颈 部 外 科其 他 签名心电图签名胸部透视签名肝、胆、脾、胰、肾B 超 签名内 科发育情况 4 血 压 mmHg心脏及血管呼吸系统神经及精神腹部器官其 他签名肝功能 淋球菌梅毒螺旋体 滴虫化验检查（附化验单） 外阴阴道假 丝酵母菌（念球菌）其他签名体检结论主检医师签字：体检医院意见体检医院盖章年 月 日备 注说明：1.体检前必须贴有本人 1 寸彩色近照；2.体检表中个人基本资料如实填写齐全；3.体检当日早晨须空腹（禁食、禁水）；4.本表须 A4 规格纸张正反双面下载。
