1、1母婴保健技术服务申请执业登记注册书设置单位（人） （章）组建负责人 （章）登记号（医疗机构代码）申请日期 年 月 日 批准文号 字（ ）第 号中华人民共和国卫生部制2附表 5-1填表说明1、 此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时专用。2、 医疗机构代码 按照卫统发（ 1991）第 6 号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行） 和补充规定的有关规定填写。3、 附表 5-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、 附表 5-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、 附表 5-2 服务对象 填写要求同 4。6、 附表 5-2 法定代
2、表人 医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7、 附表 5-3 在诊疗科目代码前的 内用划“”方式填报。8、 附表 5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9、 附表 5-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科” ，并于备注栏注明“颈椎病专科” 。10、 附表 5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。1
3、1、 附表 5-4 管理人员 批医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。12、 附表 5-4 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。13、 附表 5-5 普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。14、 附表 5-6 凡是在 94 年 9 月 1 日以前开业的医疗机构要填写此项，在 94 年 9 月 1 日以后申请新开业的医疗机构可不填写。15、 附表 5-6 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床数日数出院人数16、 附表 5-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年
4、门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。17、 附表 5-6 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。18、 附表 5-6 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日3附表 5-2 医疗机构简况医疗机构名称 开业日期 年 月登记号（医疗机构代码）所有制形式 （1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ ）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（
5、4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他 （ ）主管单位名称 （ ）服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员 （ ）医疗机构地址电话 传真 邮政编码姓名 性别男女 姓名 性别男女出生年月 专业 出生年月 专业职务 职称 职务 职称法定代表人最高学历主要负责人最高学历占地面积 M2建筑面积 M2建筑面积中业务用房面积 M2资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数 牙科诊椅数备注4附表 5-3-1 医疗机构诊疗科目申报表 请在中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗
6、科目 备注01. 预防保健科 07.05 小儿心脏病专业07.06 小儿肾病专业02. 全科医疗科 07.07 小儿血液病专业07.08 小儿神经病学专业03.内科 07.09 小儿内分泌专业03.01 呼吸内科专业 07.10 小儿遗传病专业03.02 消化内科专业 07.11 小儿免疫专业03.03 神经内科专业 07.12 其他03.04 心血管内科专业03.05 血液内科专业 08. 小儿外科03.06 肾病学专业 08.01 小儿普通外科专业03.07 内分泌专业 08.02 小儿骨科专业03.08 免疫学专业 08.03 小儿泌尿外科专业03.09 变态反应专业 08.04 小儿胸
7、心外科专业03.10 老年病专业 08.05 小儿神经外科专业03.11 其他 08.06 其他04.外科 09. 儿童保健科04.01 普通外科专业 09.01 儿童生长发育专业04.02 神经外科专业 09.02 儿童营养专业04.03 骨科专业 09.03 儿童心理卫生专业04.04 泌尿外科专业 09.04 儿童五官保健专业04.05 胸外科专业 09.06 儿童康复专业04.06 心脏大血管外科专业 09.07 其他04.07 烧伤科专业04.08 整形外科专业 10. 眼科04.09 其他 11. 耳鼻咽喉科05.妇产科 11.01 耳科专业 05.01 妇科专业 11.02 鼻科
8、专业05.02 产科专业 11.03 咽喉科专业05.03 计划生育专业 11.04 其他05.04 优生学专业 05.05 生殖健康与不孕症专业 12. 口腔科05.06 其他 12.01 口腔内科专业12.02 口腔颌面外科专业06.妇女保健科 12.03 正畸专业06.1 青春期保健专业 12.04 口腔科修复专业06.2 围产期保健专业 12.05 口腔预防保健专业06.3 更年期保健专业 12.06 其他06.4 妇女心理卫生专业06.5 妇女营养专业 13. 皮肤科06.06 其他 13.01 皮肤病专业07.儿科 13.02 性传播疾病专业07.1 新生儿专业 13.03 其他0
9、7.2 小儿传染病专业 14. 医疗美容科07.3 小儿消化专业07.4 小儿呼吸专业5附表 5-3-2代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注15.精神科 31. 病理科15.01 精神病专业15.02 精神卫生专业 32. 医学影像科15.03 药物依赖专业 32.01 X 线诊断专业15.04 精神康复专业 32.02 CT 诊断专业15.05 社区防治专业 32.03 磁共振成像诊断专业15.06 临床心理专业 32.04 核医学专业 15.07 司法精神专业 32.05 超声诊断专业15.08 其他 32.06 心电诊断专业32.07 脑电及脑血流图诊断专业16.传染科 32.08
10、 神经肌肉电图专业16.01 肠道传染病专业 32.09 介入放射学专业16.02 呼吸道传染病 32.10 放射治疗专业16.03 肝炎专业 32.11 其他16.04 虫媒传染病专业 16.05 动物源性传染病专业16.06 蠕虫病专业 50. 中医科16.07 其他 50.01 内科专业50.02 外科专业17.结核病科 50.03 妇产科专业50.04 儿科专业 18.地方病科 50.05 皮肤科专业50.06 眼科专业19.肿瘤科 50.07 耳鼻咽喉科专业50.08 口腔科专业20.急诊医学科 50.09 肿瘤科专业50.10 骨伤科专业21.康复医学科 50.11 肛肠科专业50
11、.12 老年病科专业22.运动医学科 50.13 针炙科专业50.14 推拿科专业23.职业病科 50.15 康复医学专业23.01 职业中毒专业 50.16 急诊科专业23.02 尘肺专业 50.17 预防保健科专业23.03 放射病专业 50.18 其他23.04 物理因素损伤专业 23.05 职业健康监护专业 51. 民族医学科23.06 其他 51.01 维吾尔医学51.02 藏医学24.临终关怀科 51.03 蒙医学51.04 彝医学25.特种医学与军事医学科 51.05 傣医学51.06 其他26.麻醉科52. 中西医结合科30.医学检验科30.1 临床体液、血液专业30.2 临床
12、微生物学专业30.3 临床生化检验专业30.4 临床免疫、血清专业30.5 其他6附表 5-4 人员情况职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 医士医生主任药剂师 副主任药剂师 主管药剂师 药剂师 药剂士药剂人员主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士检验人员主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理员护理人员主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士放射技术人员高级工程师 工程师 助理工程师 技术员工程技术人员研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员研究人员教授 副教授 讲师 助教教学人员高级会计师 会计师 助理会计师 会计员财
13、务人员管理人员 工人营养师 营养士康复治疗人员 助产士乡村医生 村卫生员其他人员7附表 5-5 仪器设备情况名 称 数 量 名 称 数 量（1）伽玛刀 （10）照相机（2）核磁共振成像仪（MRI） （11）体外循环机（3）全身 CT （12）腹腔镜（手术机）（4）头部 CT （13）碎石机（5）钴60 治疗机 （14）彩色多普勒成像仪（6）加速器 （15）自动生化分析仪 （10 万元以上）（7）500mA X 光机 （16）血液透析机（8）800mA X 光机 （17）环氧烷消毒设备大型 仪器设备（9）1000mA 以上 X 光机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。8附表 5-6 上一
14、年度业务工作概况门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院病人人次床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次服务量国家拨款经常性拨款 专款业务收入集资 捐款 贷款 其它收入来源（万元）药品费 检查费 手术费 住院床位费 挂号费 诊查费 其他业务收入分类（万元）人员开支基本工资 奖金补贴药品购置 设备购置 消耗品购置 维 修 其 它支出（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机 门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计应用 病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理后勤管理 财务管理 人事管理 其他9附表 5-7 提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文件、证 件上级主管部门签署意 见年 月 日 （章）10附表 5-8 审查、主管领导意见、局长核批审 查人 员意 见签字： 年 月 日主管领导意见签字： 年 月 日局 长核 批签字： 年 月 日
