建筑施工特种作业操作资格证延期复核申请表申请人姓名 性 别身份证号 联系电话工种名称 所在地区操作资格证书编号 发证日期用人单位单位联系人 单位联系电话近两年从事本工种作业是否发生责任事故及违规违章情况复审材料资格证原件身份证（原件和复印件）体检合格证明声明：本人对所填写的内容和所提交的材料内容真实性负责。申请人（签字）: 年 月 日用人单位意见（公章） 年 月 日建设（筑）主管部门意见 （公章） 年 月 日建筑施工特种作业人员体检表（延期复审）姓名 性别工种身份证号申请人信息工作单位本人如实申告 具有 不具有下列疾病或情况照片申请人填报事项心脏病 精神病 癫痫病 眩晕症 突发性昏厥症 痴呆 美尼尔氏症 严重神经官能症 脑外伤后遗症 震颤麻痹 影响肢体活动的神经系统等特种设备作业人员操作疾病吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除血压 / mmHg 医生签名：心脏 腹部内科 肺部 其他医生签名：裸视力 左： 右：矫正视力 左： 右：眼科辨色力 左： 右：医生签名：耳鼻喉科听力 左： 右：医生签名：放射科一般不做胸透，医生认为需要时进行医院体检中心盖章年 月 日审核机关意见年 月 日
