1、莆 田 市 城 镇 职 工 基 本 医 疗 保 险定点医疗机构申请表申请单位 莆田市 XX 医院 申请时间 2013.01.01 莆田市人力资源和社会保障局统一印制填 写 说 明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、 “医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。三、 “基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。四、 “申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。五、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。六、医疗机构向统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料：1、执业许可证副本；2、大型
2、医疗仪器设备清单；3、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等） ，以及可承担医疗保险服务的能力；4、符合医疗机构评审标准的证明材料；5、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；6、市人力资源和社会保障行政部门规定的其他材料。科室 床位数 科室 床位数 科室 床位数内科 20XX XXXX XX科室设置及病床数申请内容 （申请单位印章）法人代表签字 林 X 刚 XX 年 XX 月 XX 日人力资源行政部门审查意见单位名称 莆田市 XX 医院机构代码30350000-1法 人 代 表林 X 刚所 有 制 形 式私营机 构 类 别医院等级二级邮 政 编 码351100单位地址 莆田市城厢区胜利路 555 号基 本 医 疗 保 险 管 理 部 门 莆田市城厢区卫生局联系人林永联 系 电 话1366666666执业许可证号2222222222单位开户银行及帐号工行莆田市城厢支行 100001000001000总人数 高级职称 中级职称 初级职称医生 40 20 10 10护士 50 15 15 20医技人员 30 10 5 15其他人员 8 8卫生技术人员构成合计 128 45 30 53_
