1、教师资格认定申请表填写样表姓 名 性别 民 族 族 政治面貌 出生日期 年月日 出生地 省县毕业学校 河南师范大学所学专业 小 2 寸近期正面免冠彩色照片最高学位 学士 最高学历 本科现从事职业 学生 专业技术职务 无通讯地址 河南师范大学学院 邮编 453007联系电话 电子信箱地址 申请任教学科（课程） 根据附件 1参考申请资格种类及任教学科填写身份证号码 本人简历时 间 单 位 职 务 证明人年 9 月年 7 月 初级中学 年 9 月年 7 月 高级中学 年 7 月以来 河南师范大学 教师资格认定申请表姓 名： 工 作 单 位：河南师范大学*学院 户 籍所在 地：*省*市*县*乡、镇或街
2、道办事处申请资格种类： 高级中学教师资格或 教师资格 填 表 日 期： 2018 年 x 月 x 日 中华人民共和国教育部监制思想品德鉴定意见 品德良好身体和健康状况 体检合格修学教育学（高等教育学）、教育心理学（高等教育心理学）课程情况高等师范院校毕业，在校期间修学了教育学、心理学等课程，成绩合格。普通话水平 *级*等教育教学能力测试结果 组长（签名） 教师资格认定专家评议委员会评议意见公章年 月 日教师资格认定机构意见公章年 月 日教师资格证书号码备 注申请人思想品德鉴定表填写样表（蓝色是须填写部分）编号：不填本表由中华人民共和国教育部监制说明：1、表中第 13 栏由申请人填写；第 411
3、 栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇（街道）填写（其中第 8 栏也可以由公安派出所或警署填写）2、“编号”由教师资格认定机关填写。3、填写字迹应该端正、规范。4、本表必须据实填写。1 申请人姓名： 性别： 工作单位：（不填）2 常住地址： 邮编： 电话： 3 身份证号码： 申请教师资格种类及学科：高中-数学4 工作、政治 思想表现 （填写）5 热心社会公益事业情况 （填写）6 遵守社会公 德情况 （填写）7 有无行政处 分纪录 （填写）8 有无犯罪记 录 （填写）9 其他需要说 明的情况 （填写）10 鉴定单位（全称） 河南师范大学学院（全称）11 鉴定单位 地址 河南新乡建设东路 46 号 电话 学院电话 邮编 453007（单位）填写人（签名）： 填写日期：2018 年 x 月 x 日学院主管学生工作的老师签字（加盖院系党总支公章）
