1、 浙江大学心理健康教育与咨询中心Mental Health Education and Counseling Center 电话（传真）：0571-88981738 网址：http:/地址：浙江大学紫金港校区小剧场 B座 200-205“情商训练营”团体辅导活动报名表年 月 日 姓名 性别 院系（学园）年级（请注明：本硕博） 学 号手机 电子邮箱个体咨询经历 有 无团体辅导经历 有（请标注团辅名称_） 无 有无宗教信仰 有(请标注是何宗教：_) 无请对自己近一周或一月内的情绪状态进行评价：请问是否经历过重大创伤事件？如果是，当时的情绪状况如何？现在是否受其影响？请对自己的情绪管理能力进行评价：
2、浙江大学心理健康教育与咨询中心Mental Health Education and Counseling Center 电话（传真）：0571-88981738 网址：http:/地址：浙江大学紫金港校区小剧场 B座 200-205你期望在本次团体辅导中收获什么：问卷一指导语：问卷由 21 组项目组成，请您仔细阅读每组项目，然后在每组内选择最适合你现在情况（最近两周，包括今天）的一项描述。请先读完一组内的各项描述，然后再进行选择。一、 ( ) 二、 ( )0. 我不感到忧愁 0. 对于将来我并不感到悲观1. 我感到忧愁 1. 我对将来感到悲观2. 我整天都感到忧愁，且不能改变这种情绪 2.
3、我感到没有什么可指望的3. 我非常忧伤或不愉快，以致我不能忍受 3. 我觉得将来毫无希望，无法改善三、 ( ) 四、 ( )0. 我不像一个失败者 0. 我对事物象往常一样满意1. 我觉得比一般人失败的次数多些 1. 我对事物不象往常一样满意2. 当我回首过去我看到的是许多失败 2. 我不再对任何事物感到真正的满意3. 我感到我是一个彻底失败了的人 3. 我对每件事都不满意或讨厌五、 ( ) 六、 ( )0. 我没有特别感到内疚 0. 我没有感到正在受惩罚1. 在相当一部分时间内我感到内疚 1. 我感到我可能受惩罚2. 在部分时间里我感到内疚 2. 我预料会受惩罚3. 我时刻感到内疚 3. 我
4、感到我正在受惩罚七、 ( ) 八、 ( )0. 我感到我并不使人失望 0. 我感觉我并不比别人差1. 我对自己失望 1. 我对自己的缺点和错误常自我省2. 我讨厌自己 2. 我经常责备自己的过失浙江大学心理健康教育与咨询中心Mental Health Education and Counseling Center 电话（传真）：0571-88981738 网址：http:/地址：浙江大学紫金港校区小剧场 B座 200-2053. 我痛恨自己 3. 每次发生糟糕的事我都责备自己九、 ( ) 十、 ( )0. 我没有任何自杀的想法 0. 我并不比往常爱哭1. 我有自杀的念头但不会真去自杀 1. 我
5、现在比以前爱哭2. 我很想自杀 2. 现在我经常哭3. 如果有机会我就会自杀 3. 我以往能哭，但现在即使我想哭也哭不出来十一、 ( ) 十二、 ( )0. 我并不比以往容易激惹 0. 我对他人的兴趣没有减少1. 我比以往容易激惹或容易生气 1. 我对他人的兴趣比以往减少了2. 我现在经常容易发火 2. 我对他人丧失了大部分兴趣3. 以往能激惹我的那些事现在则完全不能激惹我 3. 我对他人现在毫无兴趣十三、 ( ) 十四、 ( )0. 我与以往一样能作决定 0. 我觉得自己看上去和以前差不多1. 我现在作决定没有以前果断 1. 我担心看上去我显得老了或没有以前好看了2. 我现在作决定比以前困难
6、得多 2. 我觉得我的外貌有些固定的变化，使我难看了3. 我现在完全不能作决定 3. 我以为我看上去很丑了 十五、 ( ) 十六、 ( )0. 我能像以往一样工作 0. 我睡眠像以往一样好1. 我要经一番特别努力才能开始做事 1. 我睡眠没有以往那样好2. 我做任何事都要必须作很大的努力， 2. 我比往常早醒 12 小时，再入睡强迫自己去做 有困难 3. 我完全不能工作 3. 我比往常早醒几个小时，且不能再入睡十七、 ( ) 十八、 ( )0. 我现在并不比以往感到容易疲劳 0. 我的食欲与以前一样好1. 我现在比以往容易疲劳 1. 我现在食欲没有往常那样好2. 我做任何事都容易疲劳 2. 我
7、食欲现在差多了3. 我太疲劳了以致不能做任何事情 3. 我完全没有食欲了十九、 ( ) 二十、 ( )0. 我最近没有明显的体重减轻 0. 与以往比我并不过分担心身体健康浙江大学心理健康教育与咨询中心Mental Health Education and Counseling Center 电话（传真）：0571-88981738 网址：http:/地址：浙江大学紫金港校区小剧场 B座 200-2051. 我的体重下降了 5斤以上 1. 我担心身体的毛病如疼痛、反胃或便秘2. 我的体重下降了 10斤以上 2. 我很着急身体的毛病而妨碍我思考其他题3. 我的体重下降 15 斤以上，我在控 3.
8、我非常着急身体疾病，以致不能思考任何制饮食来减轻体重（是） （否） 其他事情二十一、 ( )0. 我的性欲最近没有什么变化1. 我的性欲比以往差些2. 现在我的性欲比以往减退了许多3 我完全丧失了性欲问卷二指导语:请认真阅读下面每个条目,并决定其陈述与你的相符。按下面的标准在相应的条目前面的横线上标出分数。该量表仅作为参考使用,请不要过分斟酌,按照实际情况填写即可。1=完全不符合我2=有些符合我3=比较符合我4=非常符合我5=极其符合我_(1)即使在非正式的聚会上,我也感到紧张。_(2)与一群不认识的人在一起,我感到不自在。_(3)与一位异性交谈时我通常会感到轻松。_(4)在必须同老师或上司谈
9、话时,我感到紧张。_(5)聚会常使我感到焦虑不自在。_(6)与大多数人相比,在社交中我较少羞怯。_(7)与不太熟悉的同性交谈时,我常感到紧张。_(8)在求职面试时,我是会紧张的。_(9)我希望自己在社交时信心更足一些。浙江大学心理健康教育与咨询中心Mental Health Education and Counseling Center 电话（传真）：0571-88981738 网址：http:/地址：浙江大学紫金港校区小剧场 B座 200-205_(10)在社交场合中,我很少会感到有什么焦虑。_(11) 一般说来,我是个害羞的人。_(12)在与一位迷人的异性交谈时我会感到紧张。_(13)在给一位不太熟悉的人打电话时我会感到紧张。_(14)我在与权威人士谈话时感到紧张。_(15)即使处于一群和我相当不同的人群中,通常我仍感到轻松。
