1、1科技成果标准化评价申请表一、成果概况成果名称新技术 新工艺 新产品 新材料 新装备 农业、生物新品种 矿产新品种 其他应用技术成果体现形式国际标准 国家标准 行业标准 地方标准 企业标准评价目的 成果管理 科研管理 成果交易课题来源（单选） 国家科技计划 部门计划 地方计划 部门基金 地方基金 民间基金 国际合作 横向委托 自选 其他课题立项名称课题立项编号开始日期 完成日期战略性新兴产业（单选）节能环保 新一代信息技术 生物 高端装备制造 新能源 新材料 新能源汽车所属高新技术领域（单选）电子信息 先进制造 航空航天 现代交通 生物医药与医疗器械 新材料 新能源与节能 环境保护 地球、空间
2、与海洋 核应用技术 现代农业成果主要应用行业（单选）农、林、牧、渔业 采矿业 制造业 电力、热力、燃气及水生产和供应业 建筑业 批发和零售业 交通运输、仓储和邮政业 住宿和餐饮业 信息传输、软件和信息技术服务业 金融业 房地产业 租赁和商务服务业 科学研究和技术服务业 水利、环境和公共设施管理业 居民服务、修理和其他服务业 教育 卫生和社会工作 文化、体育和娱乐业 公共管理、社会保障和社会组织 国际组织知识产权形式 发明专利 实用新型专利 外观设计专利 软件著作权 其他专利状况 已受理专利项数 已授权专利项数已投入 预期投入经费实际投入额（万元）应用状态 产业化应用 小批量或小范围应用 试用
3、应用后停用 未应用自我转化 合作转化 技术转让与许可转化方式合作转化方式 技术服务 合作开发 技术入股已收益 预期收益转化效益(万元)成果简介（课题来源与背景、技术原理及性能指标、技术的创造性与先进性、技术的成熟程度，应用情况及存在的问题、历年获奖情况及发表论文情况等。）2二、成果完成人员名单序号 姓名性别 出生年月技术职称文化程度是否留学归国 工作单位 对成果创造性贡献三、成果完成单位情况第一完成单位名称 单位属性 独立科研机构 大专院校 医疗机构 企业 其他组织机构代码 通讯地址 邮政编码 网址 传真 单位联系人 电话电子邮箱 成果合作完成单位情况 序号 单位名称 通讯地址 邮政编码 联系人 联系人电话四、单位审查意见申 请单 位意 见 （盖章）年 月 日评 价机 构意 见（盖章）年 月 日
