第1次产前检查服务记录表姓 名： 编号填表日期 年 月 日孕周 周孕妇年龄丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕 次产 次阴道分娩 次 剖宫产 次末次月经 年 月 日或不祥预 产 期 年 月 日既往史1无 2心脏病 3肾脏疾病 4肝脏疾病 5高血压 6贫血 7糖尿病 8其他 /家族史1无 2遗传性疾病史3精神疾病史 4其他 /个人史1无特殊 2吸烟 3饮酒 4服用药物 5接触有毒有害物质6接触放射线 7其他 /妇产科手术史
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