第一季度给药错误RCA报告事件：给药错误阶 段步骤内容第一阶段：调查事件确认问题1.成立小组组长：何莉莉副组长：陈厚琼小组组员：黄珍珍、王冬梅、陈亚丽、周丽梅、王静、陈薇丽、陈蓉2.事件调查What： 鲁米那剂量给药错误Where：急诊抢救室When：2月3日晚上Who： 患儿：（邓XX，男，5岁，抽搐原因待查） 护士：N1级中班、N3级夜班、N0级出诊班How： 患儿于2月3号20：45分救护车接入抢救室，代诉突发抽搐伴意识障碍约半小时，既往有癫痫病史。立即给予抢救措施，遵医嘱给予地西泮5mg肌肉注射，患儿症状无缓解，再次下达口头医嘱鲁米那100mg静推，当班护士将100mg/1ml的鲁米那当做10mg/ml，用20ml注射器抽吸10支100mg的鲁米那进行缓慢静脉推注，当推入4ml后被高年资护士发现及时制止，立即停止给药并报告给当班医生，遵医嘱给予60ml 20%甘露醇静脉推注，病情稳定转儿科病房行下一步治疗。Extent（结果、程度）：该患儿行有效处理后，暂未对患儿
