1、1气瓶充装许可申请书申请单位： 介质种类： 申请类别： 申请日期： 辽宁省质量技术监督局制2申请单位基本情况单位名称所在市(地) 所在区(县)单位地址营业执照注册号经济类型 邮政编码法定代表人 建站日期单位联系人 联系电话单位职工总数 特种设备作业人员持证数充装站设计单位设备安装施工单位安装监督检验单位批准项目 批准机构 批准日期 资格证编号取得相关部门批准资格申请代理机构机构名称机构地址组织机构代码 法定代表人代理负责人 电 话电子邮箱 传 真3申请许可类别（在原有的资格栏内打；新申请的，包括重新申请的，在新申请栏内打）介质种类 充装气体名称 气体储存能力 （m 3） 自有产权气瓶数量 限定
2、充装地址 原有许可 新申请 许可 备注申请人声明与签署在此，我声明：本单位的成立符合中华人民共和国法律的有关规定，没有对办理充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照有关规定申请充装许可，并对填报内容的真实性负责，请予受理审查。取得充装许可后，严格执行有关法规标准，保证充装质量，接受安全监察。申请单位法定代表人： 职务： 单位（公章）日期： 年 月 日注：（1）介质种类应在液化气体、压缩气体和溶解气体三种中选择填写；（2）限定充装地址应填写与其对应充装气体名称的实际充装地址。4（3）原有许可作为复查填写，即在此栏内标注“” ，新申请或者原有的不包括此项可不填写。
3、新申请许可作为新申请或增项填写，即在此栏内标注“”。如果复查，原有项目仍然保留， 则 在此栏也应当标注“”。5单位主管部门意见本单位无主管部门 单位（公章） 日期： 年 月 日受理机关意见受理意见：经办人：单位（公章）受理编号： 日期： 年 月 日6主要充装工艺设备与安全设施设备名称 规格型号 数量 制造单位 出厂日期 完好情况 备注7管理制度和安全操作规程序号 管理制度 序号 安全操作规程8安全管理和作业人员基本情况表姓 名 身份证号 岗 位 职 称 资格证项目代号注：岗位填写厂（站）长、技术负责人、安全管理、充装、充装前（后）检查和气体化验分析等。9提交的文件资料序号 文件资料名称 份数1 工商营业执照（复印件） 1 份2 发改委立项手续 1 份3 规划审批手续 1 份4 消防验收意见书 1 份5 环境评价批复（有污染物排放企业需提供，如：液氨、液氯、二氧化硫、溶解乙炔等） 1 份3危险化学品经营许可证或安全生产许可证（民用燃气充装单位除外） 、燃气经营许可证（工业气体充装单位除外）1 份4 压力容器、压力管道使用登记证及定期检验报告 1 套5 气瓶使用登记证 1 套6 技术负责人和特种设备作业人员资格证书 1 套7 充装站平面图 1 份8 质量保证手册 1 份备 注此申请书和提交的文件资料，准备一式三份。
