1、深圳市建设项目环境保护设施专项验收申 请 表（污染类）建设项目名称 建 设 单 位 （公章）深圳市人居环境委员会制编号：第 号年 月 日建设单位名称 法人代表： 电话：生 产 地 址 环保负责人： 电话：建设项目名称总投资： 万元人民币 环保总投资： 万元人民币废水治理： 万元 废气治理： 万元年生产天数污染防治设施投资固废治理： 万元 噪声治理： 万元员 工 总 数环境影响报告书（表）编制单位：环保批复文件批复时间 年 月 日 批复文件编号（临时）排污许可证发放时间 年 月 日主要产品及产量：生产工艺流程、产污环节及主要污染物：一、废水（吨/小时）总 用 水 量 审批批准排放量 实际排放量
2、实际处理量 设计处理量生产用水生活用水市政设施（污水厂、垃圾处理场等）处理设施名称：主要处理工艺流程图：污染物名称 PH SS CODcr 氨氮处理前浓度（mg/L）处理后浓度（mg/L）去除率（%）处理效果执 行 标 准年去除量（ kg）年排放量（ kg）监 测 数 据取样时间 取样点PH SS CODcr 氨氮监测情况二、废气处理设施名称：主要处理工艺流程图：污染物名称 SO2 NO2 VOC 烟尘工业粉尘处理前浓度（mg/L）处理后浓度（mg/L）去除率（%）处理效果执 行 标 准年去除量（ kg）年排放量（ kg）监 测 数 据取样时间 取样点SO2 NO2 VOC 烟尘工业粉尘监测情
3、况三、噪声产生噪声的主要设备：处理设施名称：处理效果及监测情况（执行标准、监测时间、监测点位置、检测数据等）四、固体废物固体废物（含危险废物）种类及产生量：固体废物委托有资格单位处理、处置情况：五、在线监测仪器安装及规范排污口措施落实情况：六、总量控制指标落实情况（二氧化硫、烟尘、工业粉尘、化学需氧量、氨氮、工业固体废物等）：废水排放 废气排放指标 化学需氧量 氨氮 二氧化硫 氮氧化物环评批复落实情况八、其他：环境工程设计情况：设计单位： 负责人：环境工程技术资格等级： 电 话：设计开始时间： 设计完成时间：设计单位对工程评语：设计单位（公章）年 月 日环保工程施工情况：施工单位： 负责人：环
4、境工程技术资格等级： 电 话：施工开始时间： 施工完成时间：施工单位对工程评语：施工单位（公章）年 月 日建设单位对工程验收意见：负责人：（签名） 年 月 日（单位盖章）说明：填表说明：1、如须验收的污染防治设施过多，可复印填写。2、 “处理效果”和 “监测项目”应包括所有验收项目相关数据，必要时可加附页填写。3、年去除量=日排放量 （处理前浓度-处理后浓度） 年生产天数 N4、年排放量= 日排放量排放浓度年生产天数 N其中 N 为换算系数，一般 N 为：废水 10-3 ；废气 10-6 日排放量（单位）：废水（t/d） 、废气（M 3/d） ；浓度（单位）：废水（mg/1） 、废气（mg/M 3）填 表 需 知一、本表须用不褪色墨水笔填写。二、本表各项栏目，均须认真填写；其中年去除量及年排放量还须根据公式计算得出（计算公式见说明） 。三、有关污染物治理效果请参照监测报告填写。四、本表未尽事宜，可附文说明。2017 年 2 月
