抚恤金申请表（一） 年 月 日填 申请人姓 名 籍贯 省 市 县 年 龄 岁 岁 性 别 与死亡者关系 系系系系 户籍地址 死亡者姓 名 籍贯 省 市 县 年 龄 岁性 别 职 称 到职日期 年 月 日 原 支 薪 适 用 条 款 第 条第 款。 第 条第 款规定 请 发 抚恤金 1.抚 恤 金 元 2.特别抚恤金 个月薪津 元 应缴证件 1.死亡证明书一份 2.户籍誉本一份 总 经 理 核 定 财 务 部 管 理 部 本表一式二份，一份经核定后财务部发给抚恤金，一份存入个人档案。 申请人 签章 共计 元
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