1、 苏北创业领军人才奖励申 报 书申报人姓名： 创办或合办企业名称： 地 址： 邮编： 联 系 人： 电话： 手机： 电子邮箱： 申报日期： 苏北发展协调小组办公室二 一五年制填 写 说 明1本申报书供苏北创业领军人才奖励申报使用。2内容要逐项填写，实际内容不发生的，请注明“无” 。3本申报书一式拾份，与需提供的附件材料合订成册。1一、申报人基本情况姓 名 性 别 出生日期专 业 学 位 执业资格职 称 所属党派 籍 贯身份证号 联系电话照片学习（从本科起）和工作经历起止时间 学校或工作单位 本人身份（职务）取得学历（学位）和资质证书情况证书名称 发证机关/单位 发证时间、个人以往所取得的主要工
2、作业绩及获省、市以上奖励情况2二、创办或合办企业基本情况企业名称 注册时间 法人代表注册资本（万元） 实收资本（万元） 申报人个人出资 万元， 占股份 %产业领域 省新兴产业 苏北三条主线市、县支柱产业市、县特色产业 投产日期企业固定资产投资情况企业生产经营及其在同行业的排名情况3企业掌握的关键核心技术及自主知识产权情况20132015年企业缴纳税收情况（要说明企业缴纳税收与所在市、 县（市）其他企业的对比情况，包括排位名次）2013-2015 年企业在岗职工情况（包括在岗人数、职工平均月工 资、 职工三险一金”(基本养老保险费、基本医疗保险费、失 业保险费和住房公积金)缴纳情况，并说明上述三
3、个方面与所在市、县（市）其他企业的对比情况）企业获省、市以上奖励情况企业负责人签名(非申报人)： 企业盖章：日期： 日期：4三、申请人声明、推荐及初审基本情况申请人声明我保证所提供的资料、信息完全真 实可靠，没有侵犯其他方的权利，并愿意为此承担相关法律责任。申请人（签名）：日期：同行业知名技术专家（研究员、教授或教授级高工）推荐理由（要求推荐者手写）申推荐人单位及技术职称：签名及推荐人联系电话：日期：行业协会或重点客户负责人推荐理由（要求推荐者手写）推推荐人单位及职务： （加盖所在单位公章）签名：日期：省辖市人社部门初审意见并盖章省辖市科技部门初审意见并盖章省辖市发展改革部门初审意见并盖章5四、需提供的附件清单附件名称（复印件）1. 下一步创业计划书2. 有效身份证件3. 学历、学位证书4. 知识产权证明材料（专利申请、授权书；软件著作权；成果鉴定证书等）5. 创办或合办企业章程6. 工商执照7. 各类获奖证书8. 列入省以上计划文件或证明材料9. 重要岗位职务证明材料10. 其它相关证明材料
