天津市医师执业注册健康体检表姓 名 性别 出生日期身份证号工作单位出 生 地 民族 婚否近期二寸免冠正面半身彩色照片（加盖体验医院公章）既往病史家 庭 史裸眼视力矫正视力眼 疾左 右眼色 觉医师意见：签名：听 力耳 疾鼻及鼻窦左 右嗅 觉咽耳鼻喉喉医师意见：签名：粘 膜牙及牙龈口腔 舌医师意见：签名：呼吸 次 /分 脉搏 次/分 血压 / mmHg发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块内科其 他医师意见：签名：2身 高 厘米 体 重 千克皮 肤 淋巴结头、颈 甲状腺脊 柱 四 肢肛 门 生殖器外科其 他医师意见：签名：胸 片 医师签名：心电图 医师签名：肝功能 检验师签名：血常规 血型 检验师签名：辅助检查结果 尿常规 检验师签名：体检结果结果：（请在以下项目号前打“”表示选定该项体检结果）健康或正常 一般或较弱 有慢性病传染病传染期 精神病发病期 身体残疾说明：一、如选择上述结果，请继续在下列符合的项目上用“”表示：1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 二、如选择上述结果之一者，请具体说明： 体检医院盖章医师签名： 体检日期： 年 月 日填报日期： 年 月 日执业机构意见执业机构盖章负责人签名： 填报日期： 年 月 日
