1、1危 险 货 物 港 口 作 业 资 质 认 定申 请 书申请单位： 申请日期： 2填 写 说 明一、此申请书应用钢笔或水笔填写，字迹清晰整洁；二、 “权属”是指该作业点设备、设施的产权所有人；三、 “持证人员”是指交通部或港口局核发的有效的“上岗资格证书”；四、 “总人数”是指作业点的所有员工；五、 “高级管理”是指企业的主要负责人；六、 “申请作业范围”是指港口经营人所需作业的危险货物品种及数（箱）量。 “申请作业范围”应提交安全评估报告；七、 “靠泊能力”是指核定的最大靠泊吨级；八、 “主要设备”栏是指输油臂等设备，并须注明流量（速） ；九、 “危险货物仓库数量”应包括天棚，但应予以注明
2、；十、库（罐）区和码头设施申报表中内容填不下，可另附纸。3港口企业注册地址 邮 编企业性质 法人代表办 电 传 真通讯联络手 机 E-mail名 称 地 址邮 编 联 系 人作业点办 电 权 属总 人 数 高级管理持证人员现场管理 现场作业申请作业范围(附安全评估报告)审核意见（盖章）二 年 月 日核准意见（盖章）二 年 月 日认可证签发人 （盖章）二 年 月 日4认可证号领 证 人和领证日期5码 头 （船 舶） 设 施 申 报 表前沿水深（m）序号码头（泊位）或船舶名称靠泊能力（t） 结构形式 竣工年月长 X 宽（m） 设计 实际 主要设备 主要用途1234567注：主要设备是指输油臂等设备
3、，并须注明流量（速） 。6库 ( 罐 ) 区 容 量 申 报 表库（罐）区名称 负 责 人 电 话安全部门 负 责 人 电 话合 计 油 品 类 化学品类 液 化 气 类库（罐）容量（m 3）储罐容量（m 3） 1 千 1 千- 3 千 3 千- 5 千 5 千- 1 万 1 万- 5 万 5 万油 品 类数 量（个）储罐容量（m 3） 5 百 5 百- 1 千 1 千- 5 千 5 千- 1 万 1 万化学品类数 量（个）球 罐 低 温 储 罐储罐容量（m 3）1 千 1 千- 3 千 3 千- 5 千 5 千- 1 万 1 万库（罐）容量（m 3） 液化气类数 量（个）危险货物仓库数量（座） 总面积（m 3）7
